2015广东省潮州开元镇国禅寺禅修班

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1、2015广东省潮州开元镇国禅寺禅修班报名表（第八期）学号：（主办方填写）填表日期：2015年月日姓名性别出生年月贴照片处籍贯民族文化程度身份证号宗教信仰电话E-mail是否参加过本寺的禅修营否是联系地址紧急联络人姓名：您与他（她）的关系：电话：地址：1、您有没有健康方面的问题如：糖尿病、心脏病、癫痫症、高血压，或传染病如：肝炎、肺结核、伤寒或是其它……。如果有，请说明（症状、病情、已病多久、发作情形、治疗情形）：21、现在或过去您有没有精神（心理）方面的问题呢？如明显沮丧或焦燥、惶恐、极度沮丧或人格分裂等？如果有，请说明（症状、病情、已患病多久

2、、发作情形、治疗情形，住院及日期）：备注：本人同意在课程进行期间，住在禅修课程地点的范围之内并遵守所有规定。本人了解此课程是一个禅修的训练，要接受这个训练需要具备健全的身心，本人愿意体验这次的禅修训练。本人声明：以上所填写的资料属实。签名：________________________日期：_________________________2