骨科常见疼痛的控制

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1、骨科常见疼痛的控制交大一附院李萌提纲骨科疼痛的处理分类评估疼痛概述用药选择形形色的疼痛……什么是疼痛？——疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤是一种主观感觉是一种不愉快的情绪体验与伤害或伤害危险相关疼痛的机理——由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制疼痛的分类疼痛分类根据时间和性质以及病理学机制急性疼痛慢性疼痛急性发作慢性疼痛伤害感受性疼痛神经病理性疼痛混合性疼痛对患者消除疼痛是患者的基本权利心情舒畅有利于疾病康复镇痛的必要性对医生减少投诉增进患者配合提高再次手术积极性介绍更多患者疼痛原因温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理

2、因素年龄个人经历情绪疲乏治疗及护理因素社会文化背景个人心理特征注意力患者支持系统疼痛影响因素给药原则以口服给药为主按阶梯给药按时给药剂量个体化注意具体细节持续预防疼痛疗法PRN给药方案骨关节炎由多种因素引起的关节软骨退变导致的关节疾病骨关节炎的诊断评估流程病史、体征诊断为OAOA的治疗确定疾病状态评估指标影像学检查疼痛评估（1）总体评估（无痛、轻度、中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（0-10分）（3）功能评估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险髋骨关节炎诊断标准1．近1个月反复髋关节疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X线片示骨赘

3、形成、髋臼缘增生4．X线片示髋关节间隙变窄注：满足1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎膝骨关节炎诊断标准1．近1个月内反复膝关节疼痛2．X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个/ml4．中老年患者(年龄≥40岁)5．晨僵≤30分钟6．活动时有骨摩擦音(感)注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎骨关节炎治疗目的减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复维持关节功能改善生活质量总体原则非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗治疗应个体化结合

4、患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择治疗方案骨关节炎治疗金字塔模式手术关节腔注射NSAIDs类药物对乙酰氨基酚患者的教育减肥锻练理疗评估药物的治疗风险病史，体征评估指标影像学检查诊断为OA疼痛评估(1)总体评估（无痛，轻度，中度及重度）(2)视觉模拟量表VAS（0～10）(3)功能评估WOMAC,AIMS确定疾病状态合并疾病：肥胖，营养不良，糖尿病等评估药物治疗风险胃肠道风险/心血管风险OA的治疗NSAIDs治疗危险因素评估上消化道不良反应高危患者高龄（年龄>65岁）长期应用口服糖皮质激素胃十二指肠溃疡病史上消化道出血病史使用抗凝药酗酒史心肾不良反

5、应高危患者高龄（年龄>65岁）脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人）心血管病史同时使用ACEI及利尿剂冠脉搭桥术前及术后（禁用NSAIDs）不同风险人群的用药选择用药选择患者类型应选用非选择性NSAIDs不应使用COX-2抑制剂心血管风险较高的患者应选用选择性NSAIDs＋胃肠道保护剂或者选择性COX-2抑制剂胃肠道风险较高患者评估方案需要服用一种NSAID的OA或RA病人病人是否有胃肠道危险因素？使用传统NSAIDs，例如：■Ibuprofen■Naproxen■Diclofenac病人是否有心血管危险因素？选择性COX-2抑制剂不能先于传统NSAIDs，在心血

6、管疾病病人或在服用小剂量阿司匹林的心血管疾病病人中常规使用。慎重使用传统NSAIDs或选择性COX-2抑制剂病人是否有胃肠道危险因素？否是病人是否有心血管危险因素？否是优先选择传统NSAIDs，禁用选择性COX-2抑制剂病人是否有心血管危险因素？病人是否有心血管危险因素？否是选择传统NSAIDs＋胃肠保护剂（GPA）或选择性COX-2抑制剂肌肉骨骼疼痛处理流程反复评估疼痛程度轻度疼痛≤3分再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非药物、外用药物、乙酰氨基酚或NSAIDs非药物、外用药、NSAIDs、阿片类或复方镇痛药非药物、外用药、复

7、方镇痛药、强阿片+辅助药物、NSAIDsa.调整镇痛剂和辅助药物b.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）c.治疗不良反应a.再确定诊断b.调整镇痛剂和辅助药物c.考虑辅助治疗(如，封闭治疗)d.治疗不良反应无痛常见骨科手术的术后疼痛程度骨肿瘤手术、关节置换术、骨折内固定术、截肢术等关节韧带重建、脊柱融合术、椎板切除术等关节清理术、局部软组织手术等少见重度疼痛中度疼痛轻度疼痛无疼痛围手术期疼痛控制方案A术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等B制定围手术期镇痛方案及早开始镇痛、个体