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1、保留盆腔自主神经在24例低位直肠癌全系膜切除术中的应用?经验交流?云南医药2009年第30卷第3期保留盆腔自主神经在24例低位直肠癌全系膜切除术中的应用林红军,王震,李明,李继兰,何玲,雷桂芳,颜芹(西双版纳州人民医院外二科,云南景洪666100)关键词:直肠癌;全系膜切除;保留盆腔自主神经;性功能障碍;保肛;复发中图分类号:R657.1文献标识码:B文章编号:1006—4141(2009)03—0310-02传统直肠癌手术局部复发率高,而且易并发性功能和排尿功能的障碍,主要原因是手术时直肠系膜切除不彻底,损伤盆腔植物神经.因此,全
2、直肠系膜切除(TME)成为降低直肠癌根治术后局部复发的重要方法.同时术中注意保护盆腔植物神经(PANP)【l1,尽可能保留病人的性功能和排尿功能,提高病人术后的生活质量.我们自2003年2月以来为24例男性病人施行了TME基础上的PANP和保肛手术.现报告如下.资料与方法全部病人为男性,年龄35—59岁,平均44岁.DukesA期6例,DukesB期14例,DukesC期4例.癌肿距肛缘6—10em,均行全直肠系膜切除.根据术前CT和直肠腔内超声检查及术中所见,7例符合下列条件者行全部盆腔自主神经保留:(1)癌肿未侵犯直肠固有筋膜;
3、(2)直肠旁淋巴结无明显转移;(3)nq~瘤直径小于3厘米,肿瘤侵犯直肠周径1/3以下;(4)病理类型为高中分化腺癌;(5)年龄小于60岁.其余5例因有癌肿侵及直肠固有筋膜,或直肠旁淋巴结有转移,骨盆神经被侵犯,为保证手术的根治性行部分保留盆腔自主神经手术.对照组l2例为同期住院病人,全部为男性,年龄45～60岁,平均年龄53岁.DukesA期2例,DukesB期8例,DukesC期2例.行TME但未行PANP直肠癌根治术.手术方法:我们将PANP术式分为4个类型:I型完全保留盆腔自主神经,Ⅱ型,Ⅲ型部分保留神经.完全和部分保留盆腔
4、植物神经手术方式如下:(1)保留腹下神经丛和腹下神经:于腹主动脉分叉处找到略呈长三角形的腹下神经丛,沿其两下角分离向两侧盆壁走行的束状左右腹下神经.(2)保留骨盆神经丛:两侧腹下神经达腹膜返折下方,即进入骨盆神经丝的后上角.沿骨盆神经丛与直肠固有筋膜之间仔细进行分离,显露出薄网状骨盆神经丛,将从其中部穿出的直肠中动脉仔细切断,结扎,将骨盆神经丛与直肠完整分开.(3)保留盆内脏神经:沿骨盆神经丛后下角向后下方剥离,保留自第2～4骶前孔发至后下角的盆内脏神经.(4)保留骨盆神经丛传出支:沿骨盆神经丛前上角,前缘,可以清晰看见束状的传出神
5、经向前进入骶骨膀胱韧带,应注意特别保护.(5)其余按直肠癌根治步骤进行"..结果全组病人无手术死亡.术后切口感染1例,换药后愈合;吻合口狭窄2例(4.1%),经手指扩肛后恢复排便功能.吻合口瘘2例(8.3%),经引流后治愈.通过随访了解术后病人性功能和排尿障碍的发生情况.研究组术后勃起功能障碍发生率为41.6%(I型2例,Ⅱ型4例,Ⅲ型4例),而对照组勃起功能障碍发生率为61.1%.射精功能障碍研究组为47.2%(I型1例,Ⅱ型3例,Ⅲ型4例),而对照组为66.6%;残尿量(>50m1)【.研究组为11.1%(2/24),对照
6、组为54.1%(13/24).局部复发情况,研究组和对照组在根治术后的局部复发率分别为8.3%(2/24)和16.6%(4/12).讨论直肠癌术后性功能障碍表现为勃起不能或勃起不良,不能射精,性感异常等.术后排尿功能障碍表现为排尿慢,尿意迟钝,排尿时间延长,尿线中断,残尿量大于50ml及不能自行排尿等;轻者术后2周仍需导尿,重者延至术后6个月仍不能自行排尿一研究组行保留盆腔自主神经手术后,术后排尿号性功能障碍情况大为改善.关于排尿功能据大木报告,完全保留盆腔自主神经手术后的最小尿意,最大尿意和残尿量都接近收稿日期:2oo8一l2—0
7、2收稿日期:2009--02--09作者简介:林红军(1970～)男,1996年毕业于大理医学院,主治医师,从事外科工作l2年云南医药2009年第3O卷第3期正常人.Havenga等【3l从解剖学角度指出,直肠系膜内既使无淋巴结转移存在,也隐藏着腺癌细胞巢.而传统钝性分离的操作不但使直肠系膜切除不全,并可引起癌细胞播散和残留,从而导致术后局部复发,盆腔复发远较吻合口复发多见.我们认为直肠系膜全切除在降低术后局部复发中具有确切的疗效.但病变超越局部范围,发生淋巴结和血行播散后,直肠系膜全切除的作用也就不明显了.因此,应通过早期诊断和早
8、期手术,加强综合治疗来提高治愈率,降低术后局部复发率.总之,综合国内外的文献和我们的资料结果?经验交流?显示,在TME的基础上开展PANP,不但能改善病人的性功能障碍和排尿障碍,而局部复发率没有明显升高,具有临床实用价值.[参考文献]
