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1、功能性胃肠病研究进展1、相关定义1.1、GISTs概念的提出从20世纪40年代开始,病理学家一直把胃肠道间质发生的肿瘤诊断为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。1960年,Martin等人首先注意到一种胃壁的独特肿瘤,其特点为肿瘤细胞呈圆形或多角形,胞浆丰富,或神经性标记物,GlsTs的范围扩大,即所谓的广义GlsTs13,41,如根据组织学将GlsTs分为:平滑肌肿瘤、可能平滑肌肿瘤、可能神经鞘肿瘤、未定分化肿瘤;正如SusterI51所言:胃肠道间质肿瘤能广义地定义为起自胃肠道空腔脏器肌壁的间叶源性肿瘤。Erlandson等161依据免疫组织化学及超微结构研究将
2、GlsTs分为:平滑肌肿瘤、胃肠道自主神经瘤、非特异性间质瘤;Ackerman外科病理学第8版171将GlsTs分为向平滑肌分化、神经分化、双向分化及未分化4大类,即部分采纳了Erlandson等的观点,并建议GlsTs的报告方式为”GlsT,平滑肌型”、”GIST,神经鞘型”、”GIST,平滑肌神经型,,、”GIST,未定型”。这种观点是以往广义GISTs的典型代表,实际包含有真正的平滑肌和神经源性肿瘤。因此,人们在很长一段时间内接受了上述多向分化的假设,混淆了GIS孔与GIMT的概念,以致将典型的平滑肌瘤诊断为GlsTs,向平滑肌方向分化;或将典型
3、的神经鞘瘤诊断为GlsTs,向神经方向分化。当前,GlsTs被定义为原发于消化道,表达c一kit蛋白(CD117),富于细胞的梭形、上皮样、偶或多形性的间叶性肿瘤,而GIMT是指胃肠道所有非淋巴、非上皮的软组织肿瘤,即基本将GIMT分为GISTs、平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、纤维母/肌纤维母细胞肿瘤等18,91。1.3胃肠道自主神经瘤(GANT)1984年,Herrera等1101报道了1例发生于十二指肠的肉瘤,超微结构观察到肿瘤细胞有类似突触末端的突起结构,灶性区域发现有膜包裹的致密核心颗粒,从而提出源于肠神经丛的丛状肉瘤的名称。1986年,Walke:和
4、Dvorak四报道了3例形态学及超微结构与Herrera描述一致的肿瘤,根据肿瘤与肠神经从密切的关系及其中1例表达神经元特异性烯醇化酶,而命名为胃肠自律神经肿瘤(gastrointestinalautonomicnervetulnor,GANT)。有些研究者认为GANT是不同于平滑肌肿瘤的独立类型,扩展了GIMT的瘤谱。由于胃肠道自主神经肿瘤(gastrointestinalautonomienervetumors)也存在。kit基因的高表达率和相似的表达形式,它与胃肠道间质瘤的重要鉴别点在于细胞超微结构有无神经分化I12,’31,故研究胃肠道间质瘤的
5、神经分化具有非常重要的意义。Lee等1141对10例以往依据超微结构诊断的GANT再进行研究,结果发现此10例GANT与GlsTs形态学、免疫组织化学、分子遗传学特征完全一致。因此,目前多数研究者认为GANT是具有神经分泌颗粒的GISTs变型,而不是独立的病种。多数文献认为报道的GANT病例,其形态学、免疫表型、临床病理特征仍在GlsTs的范畴,GlsTs与GANT的主要分歧可能在于超微结构观察上。因此,在无充分的超微结构支持下,最好暂不作GANT的诊断。值得指出的是,M~选用的病例来自胃,而Herrera则更多地选用了小肠的病例;合并文献中的GANT
6、,发生于小肠者约为发生于胃者的2倍1151,而文献表明GlsTs最常发生于胃(胃60%一70%,小肠20%一30%,食管、结肠及直肠不足10%),由此推测GISTs与GANT超微结构的差异可能与部位有关。总之,在借助CD117对GISTs的研究已获得接近正确认识的时候,仍有研究报道及时阐述GANT独立于GlsTs的不同观点1161,提示GANT与GlsTs的关系仍有待进一步研究。1.4胃肠道外间质瘤(EGIST)消化道以外的腹腔软组织如网膜、肠系膜、腹膜后等处亦可发生与GlsTs形态、免疫表型及分子遗传特征类似的肿瘤,称为EGIsT。诊断EGlsT必须
7、密切结合临床,明确该肿瘤与消化道无关,尤其是需除外原发于消化道主要向浆膜外生长者。Miettinen等117]曾对26例网膜及系膜的”平滑肌肿瘤”重新研究,发现13例网膜及10例系膜肿瘤为EGlsT。Reith等[l8]报道了最大一组共48例EGIsT。对于其他部位,如膀肤、前列腺、乳腺等处的胃肠道外间质瘤虽有报道,但应慎重,不宜轻易使用这一术语。2免疫组织化学及遗传学特征不同部位GISTs的临床症状、组织学及生物学行为有一定的差异,但最近的研究显示其免疫组织化学、细胞遗传学和分子生物学特征相似。GlsTs最具有特征的免疫组织化学标记物是c一kit(c
8、D117)1191,CD川可见于GISTs的所有组织学类型、所有部位,包括食管、胃、小肠、直结
