未遂管理短板解析

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1、未遂管理短板解析1引言：安全工作涉及到人的生命安全和国家财产安全，在生产过程中，要实现本质安全企业，必须抓到安全管理的核心——轻微伤害与未遂事件的管理。明确和划分人身轻微伤害与未遂事件的定义和管理级别，进一步弥补了安全事故梯次分级管理。通过人身轻微伤害与未遂管理的统计分析，深入查找人的不安全行为、物的不安全状态、管理的失效等方面的安全风险，从而进一步补充风险管理的内容，完善风险的控制措施，最终实现对风险的有效控制，达到超前管控的目的。2按照美国管理学家海因里希的冰山理论1:29:300，安全管理的核心是未遂的管理，量化了重伤

2、（死亡）事故与未遂之间的数理勾稽关系，即300次未遂必然会导致29次轻伤事故，29次轻伤事故背后必然会会出现1次重伤（死亡）事故。按照多米诺骨牌效应原理事故发生的机理是人的不安全行为、物的不安全状态和管理的失效等因素造成的。按照安全学的轨迹交叉理论，人的不全行为和物的不安全状态两条轨迹得以交叉，则会发生人身伤亡事故。34企业安全文化系统建设轻微伤害及未遂事件的定义和划分目录轻微伤害事件、未遂事件和违章的关系4一、轻微伤害及未遂事件的定义和划分5人身轻微伤害事件是指员工在工作时发生伤害，《企业职工伤亡事故分类标准(GB6441

3、-86)》（损失一个工作日以下）未涵盖，也未达到《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）中伤残标准（10个等级）的伤害。67未遂事件是指由于人的不安全行为、物的不安全状态和管理失效等诱发产生的，有可能造成事故，但是由于自我防护、安全装置或提前采取措施未造成事故后果的事件可称之为“未遂事件”或“未遂过失”。简单说：未遂事件就是人与未控制好的风险相接触，有事件过程和结果，但是未有事故后果的事件。89二、轻微伤害与未遂事件和违章的关系10管理原因人的不安全行为物的不安全状态管理原因物的不安全状态人的不安

4、全行为管理失效管理原因人的不安全行为物的不安全状态管理失效管理失效重伤（死亡）1轻伤（损失）29未遂事件300安全管理的对象海因里希的冰山理论1:29:300事故别称险肇事故11人的不安全行为物的不安全状态管理的失效损失事故无损失事故事故轻微伤害事件未遂事件特大事故重大事故较大事故一般事故事故按其后果的严重性分为损失事故和无损失事故，造成事故的原因为人的不安全行为、物的不安全状态和管理的失效等因素。从冰山理论可以看出大量出现的是未遂事件，而严重后果事故所占的比例非常少，安全管理的重心在未遂事件。“三违”设备缺陷系统故障设备、

5、设施违规制度缺陷管理违规主观故意违章作业违章指挥违章劳动纪律493号令事故的分类事故激发条件12从以上图解可以看出：（493号令）事故和未遂是一样的，都是由人的不安全行为、物的不安全状态和管理的失效等因素诱发的事件的过程。而事故与未遂区别在于事件造成的结果的严重度是不一样的，（493号令）事故造成的结果是有人员伤亡和财产的损失，未遂事件造成的结果是没有人员伤亡或财产的损失。未遂事件和违章是安全管理两个范畴的内容，它们之间没有可比性，不存在一致性。未遂是事件，有事件发生的时间、地点、诱发因素，有事件发展的过程和产生的结果，而违

6、章是一种危险状态，它是违反规章制度的一种表现，是事故发生的激发条件因素，是导致事故的致因之一，并不是全部致因。13必然造成事故不发生事故可能发生人身伤害事故可能发生设备损坏事故并非所有的意外事件或能量释放事件，都会造成事故。按照安全学的轨迹交叉理论，人的不安全行为和物的不安全状态两条轨迹得以交叉时，才可发生事故。安全学的轨迹交叉理论管理的有效性物的不安全状态14从以上图解可以看出：为防止事故的发生，必须采取管理降低人的不安全行为高度，控制能量释放，减小物的不安全状态的角度，事故的发生机率将降低。随着人的不安全行为和物的不安全

7、状态的角度的减小，发生人身和设备事故的可能性增加，安全管理涉及范围扩大，管理难度增大，这样必须提高安全管理的有效性，才可防止事故的发生。15事故模型图人－物轨迹交叉模型16未遂管理在企业安全管理中始终是一个管理的短板，每个企业都不愿暴露自己的未遂事件，致使所有企业安全管理体系就不能实现风险预控管理方式。为落实公司安全管理“时时讲安全”的目标，必须在未遂管理的体制和机制上进行探索和研究。目前公司采取的办法主要有：1、建立公司未遂管理的评价标准，并纳入KPI指标体系中；2、安健环月度例会进行未遂管理的统计分析和经验共享；3、对所

8、有员工授权，任何人有权对现场发现的未遂事件，在事故调查信息平台中进行登录填报，并给予奖励；4、各发电公司以奖励的形式挖掘未遂事件，分析所有事件的根本原因，提高安全管理的有效性。17在实际的工作中，真正的伤亡事故和未遂事故之间存在着比例关系，如果我们能够降低未遂事故的发生概率，就一定可以降低