消化性溃疡(临床部分2)

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1、消化性溃疡　　消化性溃疡：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素,其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位,如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室,绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。　　　　消化性溃疡的诊断依据　　（1）慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或长期服用能致溃疡的药物如阿司匹林等。　　（2）上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡常于剑突下偏左，好发于餐后半小时到1～2小时。疼痛常伴反酸嗳气。

2、　　（3）基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低，但不应为游离酸缺乏。　　胃液分析正常男性和女性的基础酸排出量(BAO)平均分别为2.5和1.3mmol/h，(0～6mmol/h)，男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h。当BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量(MAO)，十二指肠溃疡者常超过40mmol/h。由于各种胃病的胃液分析结果，胃酸幅度与正常人有重叠，对溃疡病的诊断仅作参考。　　（4）溃疡活动期大便隐血阳性。　　（5）X线钡餐检查消化性溃疡的主要X线下象是

3、壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。单纯局部压痛，激惹变形等间接征象仅作参考。　　胃溃疡的龛影多见于胃小弯，且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。十二指肠溃疡的龛影常见于球部，通常比胃的龛影小。龛影是溃疡存在的直接征象。由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，X线钡餐检查时可发现局部压痛与激惹现象。溃疡愈合和瘢痕收缩，可使局部发生变形，尤多见于十二指肠球部溃疡，后者可呈三叶草形、花瓣样等变形。　　（6）胃镜检查：内镜检查不论选用纤维胃镜或电子胃镜，均作为确诊消化性溃疡的主要方法。在内镜直视下，消化性

4、溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围粘膜充血、水肿，略隆起。　　根据溃疡面所见，可分为：　　①活动期：溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润、光滑而柔软。　　②愈合期：苔膜变薄，溃疡缩小，其周围可见粘膜上皮再生的红晕；或溃疡面几乎消失，其上有极少的薄苔。　　③瘢痕期：溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕；可见皱襞集中。　　具备以上（1）（2）（5）或（2）（6）项者可作胃溃疡诊断，对诊断为胃溃疡者须与恶性溃疡鉴别，凡能进行胃镜检查者应做胃粘膜活检予以确诊。　　除此以外，HP感染的检测也是诊断HP感染消化性溃疡的方法之一。　

5、　检测方法大致分为四类：①直接从胃粘膜组织中检查HP，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌;②用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性;③血清学检查抗HP抗体;④应用多聚酶链反应(PCR)技术测定HP-DNA。细菌培养是诊断HP感染最可靠的方法。消化性溃疡鉴别诊断　　本病应与下列疾病作鉴别：　　（一）胃癌 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要，其鉴别要点见表18-10。两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。

6、临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。　　表18-10胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点   良性溃疡 恶性溃疡临床表现 年龄 青中年居多 多见于中年以上 病史 周期性间歇发作 进行性持续性发展 病程 较长，多以年计 较短，多以月计 全身表现 轻 多明显，消瘦显著 制酸药 可缓解腹痛 效果不佳胃镜检查 溃疡形状 圆或椭圆形，规则 呈不规则形 溃疡边缘 呈钻凿样，锐而光整，充血 凹凸不平，肿瘤状突起，较硬而脆，可糜烂出血 基底苔色 平滑、洁净，呈灰白或灰黄色苔 凹凸不平，污秽苔，出血，岛屿状残存 周围粘膜 柔软，皱壁常向溃疡集中 呈癌性

7、浸润、增厚、常见结节状隆起，皱壁中断 胃壁蠕动 正常 减弱或消失X线检查 龛影直径 多＜2.5cm 多＞2.5cm 龛影形状 常呈圆或椭圆形常呈三角形或不规则形 溃疡边缘 光滑不整齐 龛影位置 胃腔外 胃腔内 周围粘膜 粘膜纹粗细一致、柔软、龛影四周有炎症性水肿引起的密度较低透明带，溃疡口部常显示1～2mm的透亮细影，即Hampton线 胃癌性浸润而隆起成结节状或息肉状，粘膜变厚而不规则、僵硬、皱壁中断，断端杵状、变尖、边缘毛糙、龛影无透亮区，也无Hampton线 胃壁蠕动 正常 减弱或消失其他检查 粪