年 月新生儿破伤风疑似病例月报表

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1、201年月新生儿破伤风疑似病例月报表表号：卫统49表---2制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：（98）卫乡（县）名称（a）区位编码国际码（b）本月报告新生儿破伤风本月累计报告新生儿破伤风人口数(m)出生率(n)报告病例数（c）调查例数(d)确诊例数(e)排除例数(f)待定(g)报告病例数（h）调查例数(i)确诊例数(j)排除例数(k)待定(l)新右旗蒙医院合计注：1、本表的目的在于收集新生儿破伤风报告发病的有关资料，供乡级以上单位使用，每月上报一次。2、（c）栏指本月报告的新生儿破伤风病例数；（d）栏为报告病例中进行病例个案

2、调查的病例数。（e）栏指经调查由县级确诊为新生儿破伤风的病例数；（f）栏指经调查由县级排除的病例数；(g)栏指所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例。（c）应为（e）,(f),(g)之和；（d）应等于或略大于（e）与（f）之和。3、（h）栏指本年度累计报告的新生儿破伤风病例数；（i）栏为累计报告病例中完成病例中完成病例个案调查的病例总数。（j）栏指本年度经调查由县级累计确诊为新生儿破伤风的病例数；（k）栏指本年度经调查由县级累计排除的病例数；（l）栏指本年度所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例之和。（h）应为(j),(

3、k),(l)之和；（i）应等于或略大于（k）与（l）之和。4、人口资料：（m）,(n)栏中的人口统计学资料年底填报一次，应填写本年资料，如无法得到，可用上年资料估算。实际报出日期__201____年__月______日单位负责人（签章）：布和制表人（答章）：布和脊灰病、麻疹例旬、月报表（省、县通用）年月日至年月日报告单位（签章）：报告时间年月日病性出生家庭麻痹发热出疹报告调查免疫接种情况大便标本血标本50天随访最后分类例年月_________________________________________________________

4、___________________编姓名日1233不详采样日期病毒采样日期10日抗体4随访残留麻痹确疹诊断号别住址时间时间时间时间三期（1）（2）型别（1）（2）（+-）倍增长日期有无排除依据本旬新报告病例数：零本旬排除病例数：零本旬确诊病例数：零填表说明：1、家庭住址需填写详细地址。2、所有的病例报告必须统一编号。编码采用县国际加该当年的病例编号（共9位）。如：某县的国标号为10010，某病例的编号为20，该病人的编号为：100010020共九位。3、诊断依据填写代号。诊断代号：（1）LV：实验室查出脊灰病毒：（2）LS：血清学实

5、验阳性；（3）LVS：实验室血清学+病毒学诊断：（4）E：与其它病例有流行病学的联系：（5）R：发病后60天随访时残留麻痹：（6）F：疑似病例失访：（7）D：疑似病例死亡。4、排除、确诊病例一定要按原病例编号填写，内容要一致、完整。判断时要打“√”。5、“出疹、发热时间”为麻疹病例所用，如为麻脊灰病、麻疹例旬、月报表（省、县通用）年月日至年月日报告单位（签章）：报告时间年月日病性出生家庭麻痹发热出疹报告调查免疫接种情况大便标本血标本50天随访最后分类例年月_________________________________________

6、___________________________________编姓名日1233不详采样日期病毒采样日期10日抗体4随访残留麻痹确疹诊断号别住址时间时间时间时间三期（1）（2）型别（1）（2）（+-）倍增长日期有无排除依据本旬新报告病例数：零本旬排除病例数：零本旬确诊病例数：零填表说明：1、家庭住址需填写详细地址。2、所有的病例报告必须统一编号。编码采用县国际加该当年的病例编号（共9位）。如：某县的国标号为10010，某病例的编号为20，该病人的编号为：100010020共九位。3、诊断依据填写代号。诊断代号：（1）LV：实验室查

7、出脊灰病毒：（2）LS：血清学实验阳性；（3）LVS：实验室血清学+病毒学诊断：（4）E：与其它病例有流行病学的联系：（5）R：发病后60天随访时残留麻痹：（6）F：疑似病例失访：（7）D：疑似病例死亡。4、排除、确诊病例一定要按原病例编号填写，内容要一致、完整。判断时要打“√”。5、“出疹、发热时间”为麻疹病例所用，如为麻脊灰病、麻疹例旬、月报表（省、县通用）年月日至年月日报告单位（签章）：报告时间年月日病性出生家庭麻痹发热出疹报告调查免疫接种情况大便标本血标本50天随访最后分类例年月_________________________

8、___________________________________________________编姓名日1233不详采样日期病毒采样日期10日抗体4随访残留麻痹确疹诊断号别住址时间时间时间时间三期（1