新生儿破伤风疑似病例调查表

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1、东莞市新生儿破伤风疑似病例调查表填报单位:____________________________________1.报告与病例基本情况病例编号：_____________________________□□□□□□□□□□□病例户口类型1.本县（区）2.本省（市、自治区）3.外省□病例户口所在地______省_________市_____县（区）□□□□□□现家庭详细住址______________________________患儿姓名______________________________患儿性别1.男2.女□出生日期_______年____

2、______月_________日□□□□/□□/□□出生地点1.县级及以上医院2.乡医院3.村卫生所4.家中5.其它□父、母亲姓名______________________________乡级接到报告日期_______年__________月_________日□□□□/□□/□□县级接到报告日期_______年__________月_________日□□□□/□□/□□是否流动人口1.是2.否3.不详□来源地区______省_________市_____县（区）□□□□□□2.母亲免疫及产前检查情况母亲年龄______________岁是否计划

3、内生育1.是2.否□母亲在产前是否接种过破伤风类毒素1.是2.否3.不详□接种次数1.1次2.2次3.3次及以上4.不详□有无接种卡（证）1.有2.无□最后一次接种日期_______年__________月_________日□□□□/□□/□□母亲是否接受产前检查1.是2.否3.不详□检查次数______________次□□3.患儿出生及发病史患儿由谁接生1.经过培训的接生员2.未经培训人员3.其他（请注明）□发病日期_______年__________月_________日□□□□/□□/□□第几天发病_____________天□□发病后症状？

4、出生后吃奶和哭闹是否正常1.是2.否3.不详□不能吃奶或进食困难1.是2.否3.不详□肌肉强直和/或痉挛1.是2.否3.不详□患儿是否去医疗单位就诊1.是2.否3.不详□如是，初次就诊日期_________年________月________日□□□□/□□/□□就诊医疗单位级别1.村2.乡3.县4.地区5.省□就诊时诊断1.是新生儿破伤风2.非新生儿破伤风□是否住院1.是2.否3.不详□患儿是否死亡1.是2.否3.不详□如是，死亡日期________年________月________日□□□□/□□/□□周围还有类似病例发生1.是2.否□如是，有几

5、例____________例4.最后结论该患儿是否新生儿破伤风1.是2.否3.不详□报告人姓名_______________________报告人所在单位：1.乡2.县3.地区4.省□调查日期：_________年_______月_______日□□□□/□□/□□调查人姓名_______________________调查人工作地点：1.乡2.县3.地区4.省□调查人职称1.医师及以上2.医士3.卫生员4.无职称□是否失访1.是2.否□县站收到本调查表时间：________年________月_______日□□□□/□□/□□省站收到本调查表时间：

6、________年________月_______日□□□□/□□/□□