新生儿破伤风疑似病例个案调查表

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1、新生儿破伤风疑似病例个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.2病例户口所在地：省县口口口口口口1.3现家庭住址：省县乡村1.4患儿性别（1）男（2）女口1.5出生日期：年月日口口口口口口口口1.6出生地点（1）县及以上医院（2）乡医院（3）村卫生所（4）家中（5）其他口2.母亲免疫与产前检查倩况2.1母亲年龄（岁）：口口2.2母亲在产前是否接种过破伤风类毒素（1）是（2）否（3）不详口如是，接种次数（1）1次（2）2次（3）3次及以

2、上（4）不详口2.3母亲是否接受产前检查（1）是（2）否（3）不详口3.患儿发病惰况3.1患儿由谁接生（1）经过培训的接生员（2）未经培训人员（3）其他口3.2发病日期：年月日口口口口口口口口3.3患儿是否去医疗单位就诊（1）是（2）否（3）不详口3.4如是，初次就诊日期：年月日口口口口口口口口3.5就诊医疗单位级别（1）村（2）乡（3）县（4）地区（5）省口3.6就诊时诊断（1）新生儿破伤风（2）非新生儿破伤风口3.7患儿是否死于新生儿破伤风（1）是（2）否（3）不详口3.8周围还有类似病例发生（1）是（2）否口3.9如是

3、，例数为：口4.最后诊断：4.1患儿是否是新生儿破伤风（1）是（2）否（3）不详口4.2报告人姓名4.3报告人工作所在地（1）村（2）乡（3）县（4）地区（5）省口4.4报告人报告日期：年月日口口口口口口口口4.5调查日期：年月日口口口口口口口口4.6调查人姓名：4.7调查人工作地点（1）乡（2）县（3）地区（4）省口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日新生儿破伤风疑似病例情况调查表填报单位（签章）：　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月乡／县名称（A）县区行政区划代码（B）本月报告新生儿破伤风报告病例数（C）调

4、查例数（D）确诊例数（E）排除例数（F）待定例数（G）合计调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日