00胡志伟胆结石、慢性胆囊炎

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1、病历续页姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号：002153姓名：胡志伟籍贯：陕西、性别：男性地址：天水地质总队家属院年龄：49岁单位：天水地质总队婚否：已婚入院日期：2008-12-03民族：汉病史采取日期：2008-12-03病情陈述者：本人病史可靠性：可靠主诉：体检发现胆囊结石1年余，加重1周现病史：患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B超检查提示：“胆囊炎”，当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适，无右肩背放射，无恶心、呕吐，无寒战、高热，无腹泻，无皮肤黄染，无咳嗽、咳痰，后给予“消炎利胆片”（具体剂量不详）等治疗，于1周前出现右上腹疼

2、痛不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗，故入我院，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住院。病程中无胸闷、心慌、气短，精神饮食可，大小便正常。过去史：平素体健，否认有“肝炎、结核”等传染病史。无手术外伤史。无输血史，无花粉、食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生本地，无疫区长期生活居住史，生活中无特殊嗜好。家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查体温：36.6˚C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：110/90mmHg第页病历续页姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号：002153发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动

3、体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部见外科情况，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存

4、在，病理反射未引出。外科情况：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。辅助检查:血常规：WBC：9.0×109/L，RBC：5.26×1012/L，HGB：154g/L，PLT：249×109/L尿常规：正常便常规：正常生化：K：3.9mol/L，Na：139.0mmol/L，血糖：4.62mmol/L肝功：HbsAg(-)。血淀粉酶:60u心电图：窦性心律，心电轴正常，正常心电图。B超：1、结石性胆囊

5、炎.2、肝、胰、脾、双肾、胆总管显示段内未见明显异常。最后诊断：初步诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎医生：医生：2008-12-032008-12-03首次病程记录2008-12-039：00患者胡志伟，男，49岁，系甘肃省有色地质勘察局天水总队职工,主因“体检发现胆囊结石1年余，加重1周”入院。患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B第页病历续页姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号：002153超检查提示：“胆囊炎”，当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适，无右肩背放射，无恶心、呕吐，无寒战、高热，无腹泻，无皮肤黄染，无咳嗽、咳

6、痰，后给予“消炎利胆片”（具体剂量不详）等治疗，于1周前出现右上腹疼痛不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗，故入我院，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住院。病程中无胸闷、心慌、气短，精神饮食可，大小便正常。查体：体温：36.6˚C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：110/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，

7、咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部见外科情况，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。外科情况：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜

8、音正常。初步诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断依据：1、主因“体检发现胆囊结石1年余，加重1周”入院。2、查体：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾