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时间:2018-07-16
《00胡志伟胆结石、慢性胆囊炎》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153姓名:胡志伟籍贯:陕西、性别:男性地址:天水地质总队家属院年龄:49岁单位:天水地质总队婚否:已婚入院日期:2008-12-03民族:汉病史采取日期:2008-12-03病情陈述者:本人病史可靠性:可靠主诉:体检发现胆囊结石1年余,加重1周现病史:患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B超检查提示:“胆囊炎”,当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适,无右肩背放射,无恶心、呕吐,无寒战、高热,无腹泻,无皮肤黄染,无咳嗽、咳痰,后给予“消炎利胆片”(具体剂量不详)等治疗,于1周前出现右上腹疼
2、痛不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗,故入我院,门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住院。病程中无胸闷、心慌、气短,精神饮食可,大小便正常。过去史:平素体健,否认有“肝炎、结核”等传染病史。无手术外伤史。无输血史,无花粉、食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生本地,无疫区长期生活居住史,生活中无特殊嗜好。家族史:否认有家族性遗传病史。体格检查体温:36.6˚C脉搏:78次/分呼吸:20次/分血压:110/90mmHg第页病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,自动
3、体位,查体合作,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血,瞳孔等大等圆,对光反射存在,鼻外观如常,鼻中隔无偏曲,通气良好,副鼻窦区无压痛,唇无发绀,伸舌居中,咽无红肿,扁桃体无肿大,耳廓对称无畸形,外耳道无异常分泌物,听力正常,乳突区无压痛,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,气管居中,胸廓对称,呼吸动度一致,无语颤增减,双肺呼吸清,未闻及干湿性罗音,心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部见外科情况,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存
4、在,病理反射未引出。外科情况:腹部平坦,未见腹壁浅静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,右上腹有压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,莫菲氏征(-),麦氏点压痛(-),肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠呜音正常。辅助检查:血常规:WBC:9.0×109/L,RBC:5.26×1012/L,HGB:154g/L,PLT:249×109/L尿常规:正常便常规:正常生化:K:3.9mol/L,Na:139.0mmol/L,血糖:4.62mmol/L肝功:HbsAg(-)。血淀粉酶:60u心电图:窦性心律,心电轴正常,正常心电图。B超:1、结石性胆囊
5、炎.2、肝、胰、脾、双肾、胆总管显示段内未见明显异常。最后诊断:初步诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎医生:医生:2008-12-032008-12-03首次病程记录2008-12-039:00患者胡志伟,男,49岁,系甘肃省有色地质勘察局天水总队职工,主因“体检发现胆囊结石1年余,加重1周”入院。患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B第页病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153超检查提示:“胆囊炎”,当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适,无右肩背放射,无恶心、呕吐,无寒战、高热,无腹泻,无皮肤黄染,无咳嗽、咳
6、痰,后给予“消炎利胆片”(具体剂量不详)等治疗,于1周前出现右上腹疼痛不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗,故入我院,门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住院。病程中无胸闷、心慌、气短,精神饮食可,大小便正常。查体:体温:36.6˚C脉搏:78次/分呼吸:20次/分血压:110/90mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,自动体位,查体合作,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血,瞳孔等大等圆,对光反射存在,鼻外观如常,鼻中隔无偏曲,通气良好,副鼻窦区无压痛,唇无发绀,伸舌居中,
7、咽无红肿,扁桃体无肿大,耳廓对称无畸形,外耳道无异常分泌物,听力正常,乳突区无压痛,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,气管居中,胸廓对称,呼吸动度一致,无语颤增减,双肺呼吸清,未闻及干湿性罗音,心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部见外科情况,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。外科情况:腹部平坦,未见腹壁浅静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,右上腹有压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,莫菲氏征(-),麦氏点压痛(-),肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠呜
8、音正常。初步诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断依据:1、主因“体检发现胆囊结石1年余,加重1周”入院。2、查体:腹部平坦,未见腹壁浅静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,右上腹有压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾
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