西藏拉萨北京实验中学2018届高三化学第五次月考试题

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1、不同MAP水平对老年高血压患者术后急性肾损伤影响及风险分析项目可行性研究报告及经费预算一、项目可行性研究报告（一）立项的背景和意义血压的定义是血管内液体对血管壁产生的压力，一定水平的血压是保证人体各器官正常发挥生理功能的必要条件，平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）则是决定脏器灌注和血流量的最直接和最重要因素。血压的剧烈波动，表现为血压过低或过高，会对机体产生严重影响，如脑出血、心肌缺血和肾缺血坏死等；并且有高血压病史者最容易发生剧烈波动。据统计全世界患高血压疾病人群约占总人口的26.4%[1]，其中约60%会在一生中接受2～3次外

2、科手术。高血压患者，尤其是老年高血压患者，因血管调节机能下降和高血压对重要靶器官（如心、脑和肾等）造成不同程度损伤导致其代偿能力降低，进行外科手术时易出现血压的剧烈波动。文献[2]报道术前罹患高血压的患者围术期血压过高的发生率约25%，而低血压的发生率为5%～99%。血压不稳定可导致围术期心血管事件发生风险显著增加，研究[3]称手术期间血压波动超过基础值33%与术后心肌梗死、肾功能不全密切相关。可见，围术期血压的合理调控对减少不良事件发生具有十分重要作用。健康成人肾脏MAP维持于80～180mmHg之间时可通过自身调节维持肾脏血流量的稳定；而慢性高血压患者因

3、长期高血压造成肾脏对血压的自身调节范围发生右移，即需要较高的血压水平才能满足其正常灌注和血流量稳定[5]。血压控制水平是决定肾脏功能的急性改变和慢性肾脏疾病发生、发展的独立危险因素[1]。血压过高会造成肾小球囊内高灌注和高滤过，肾小管成为被动性血流管道，肾血流量与MAP直接相关；血压过低则会发生肾小球灌注不足和肾小管缺血缺氧，两者均使肾脏失去自身调节能力，肾血流量呈压力依赖性，引起肾小球或（和）肾小管坏死，出现肾缺血缺氧和肾功能的改变[6,7]，导致急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)。一旦出现AKI则明显延长患者住院时间、增加医疗费用和

4、增加围术期死亡率[8]。围术期血压控制水平尚无统一的标准，大多以术前基础血压值±20%波动为参考标准。围术期低血压定义为收缩压小于90mmHg，MAP小于65mmHg，或高血压病史患者MAP下降大于40mmHg；围术期高血压为MAP增加超过基础值20%[1,2]。指南和文献[9,10]建议大于60岁内科高血压患者血压应控制低于150/90mmHg，但无明确的血压最低限定范围；并且其对象主要是内科高血压患者的日常血压调控。围术期能否参照此标准进行血压调控尚无明确的规定；尤其对老年高血压患者人群应维持的适宜血压水平亦无明确的指导意见。目前，很多临床研究将目光集中

5、于围术期MAP水平与术后AKI之间的关系[10]，研究均是回顾性分析，未对围术期MAP加以干预，只是观察性研究，并且未对纳入病例进行年龄和疾病等分层，如对老年高血压患者MAP水平调控。因此，本研究采取前瞻和随机原则，以外科大手术老年高血压患者为研究对象，通过围术期三种不同MAP水平调控，观察随访术后AKI，分析此类患者术后AKI风险因素，探明对老年高血压患者术后AKI风险最小的MAP调控范围。本课题的成果将对降低术后AKI的发生具有重要作用，并为今后围术期老年高血压人群MAP管理提供理论依据和指导意见。（二）国内外研究现状和发展趋势围术期控制性降压的MAP安

6、全范围为50～65mmHg，其依据是重要脏器（如脑）的血流量自身调节能力在此范围，若低于此范围则器官血流量会出现线性降低，导致灌注不足和脏器功能不全。目前有很多研究集中于探讨围术期MAP控制水平与术后并发症之间的关系。一项回顾性研究[11]纳入7504例冠状动脉旁路移植患者，通过对血压变异度和收缩压超出范围（105～130mmHg）的平均时间等与术后30d死亡率多元回归分析发现收缩压变异度与术后30d死亡率高度相关（OR=1.03/分钟，95%CI1.02-1.39）。Mascha等[12]发现围手术期非心脏手术患者低MAP与术后死亡率显著相关，而围术期MA

7、P的变异本身与术后30d死亡率亦高度相关。可见，血压水平对患者的预后至关重要。文献[12]自2006年至2012年纳入39369例患者，进行回顾性分析发现一旦发生AKI则术后总体死亡率增加5倍，住院时间延长5天；而去除混杂因素后，术后Scr增加至基础值25%～49%未达到AKI标准则死亡率增加2倍，住院时间延长2天；并且在非心脏手术患者更为明显，分别为5倍和3天。这表明术后Scr增加与术后不良结局相关，预防AKI科改善手术预后和结局。以脓毒症休克患者为研究对象[13]，共纳入796例患者，将其随机分为MAP65～70mmHg组和MAP80～85mmHg组，研

8、究结果发现MAP80～85mmHg组可显著降低肾脏替