吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法

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1、附件1吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法 　　第一条　为加强和规范城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理，实现门诊大病统筹，根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求，制定本办法。　　第二条　门诊特殊慢性病种是指特定的一些需长期门诊治疗，医疗费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。　　第三条　门诊特殊慢性病种实行定病种、定人员、定待遇支付、定医疗机构、定处方权医师、定药品目录的“六定”管理。　　第四条　门诊特殊慢性病实行按病种分类管理，其医疗费用实行单病种医保年度内限额，超过限额以上部分由个人自付。全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种暂定以下15种

2、，各病种及限额如下：单位（元）病　种报销限额病　种报销限额病　种报销限额城镇　　职工城镇　　居民城镇　　职工城镇居民城镇　　职工城镇居民恶性肿瘤30002400系统性红斑狼疮20001600血友病30002400帕金森氏综合症20001600慢性肾功能衰竭20001600尿毒症（血透)纳入统筹基金支付纳入统筹基金支付慢性活动性肝炎合并肝硬化25002000心脏病（冠心病及心肌梗塞、风心、肺心、心肌病）20001600精神病20001600白血病　　3000　　2400高血压3级　　(合并脑卒中，心功能不全)20001600糖尿病合并严重并发症20001600慢

3、性阻塞性肺气肿　　2000　　1600再生障碍性贫血30002400器官移植抗排异治疗纳入统筹基金支付纳入统筹基金支付 　　第五条 门诊特殊慢性病种医疗费报销。城镇职工用完个人账户后可进入统筹基金报销；城镇居民用完家庭门诊补偿金后，门诊发生的门诊费用可进入统筹基金报销。城镇职工门诊特殊慢性病种的医疗费在相应病种限额内由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销，城镇居民在相应病种限额内由城镇居民基本医疗保险统筹金基金报销，报销比例均为85%。　　参保人员同时患多种门诊慢性特殊病的，只能选择一种进行申报。　　第六条 门诊特殊慢性病申报认定工作由市本级和县（市、区）医疗保险

4、经办机构具体组织实施。参保人员申请门诊特殊慢性病种时，应提供二级以上医院对其所患病种方面的专家(主治医师以上职称)出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定确认，并报人力资源和社会保障行政部门批准。　　第七条 城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种在每年一季度评审，一年一评，每次有效期三年。三年后如病情还需门诊治疗的，应重新申报。　　　第八条　门诊特殊慢性病种医保年度与城镇基本医疗保险医保年度一致。　　第九条 门诊特殊慢性病种实行定点管理。医疗保险经办机构确定的门诊特殊慢性病种定点医疗机构和处方权医师，可以

5、开展门诊特殊慢性病种诊治业务。　　第十条 门诊特殊慢性病种实行网络实时刷卡管理。门诊特殊慢性病参保人持卡在定点医疗机构刷卡记账。在没有实行刷卡记账之前或因其他原因不能记账的，参保人员的门诊特殊慢性病种医疗费应在医保年度规定的时间内，分别由参保单位或劳动保障所统一填写统筹基金结算表，附发票、处方和《门诊特殊慢性病种医疗证》报医疗保险经办机构审批支付，逾期不予报账。　　第十一条 实行门诊特殊慢性病种用药目录管理。　　第十二条 定点医疗机构和处方权医师及参保人员应严格执行基本医疗保险的各项规定。门诊特殊慢性病种处方权医师诊治时，应认真核对参保人员身份，合理治疗并做好

6、用药治疗记录等相关服务工作。对违反门诊特殊慢性病种管理规定的治疗所产生的费用，医疗保险经办机构不予支付。　　第十三条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。　　第十四条 本办法自2012年1月1日起实施。以前有关规定与本管理办法有抵触的，按本管理办法执行。