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1、H5N1人禽流感的临床诊治?l4?InfectDisInfo,2006,Vo1.19,No.1H5N人禽流感的临床诊治姜素椿王冶解放军第三.二医院北京100039中图分类号:R511.7文献标识码:A文章编号:1007—8134(2006)01-0014—021现状与挑战1959年首次分离到A群HN亚型禽流感病毒,1997年5月中国香港首次发生人禽流感流行,发病18例,死亡6例,说明A群HN.亚型病毒是强致病性,并证明其为致禽,兽及人共患的病毒『1].事隔7年,2004年再次在东北亚,东南亚禽流感疫点频繁暴发,
2、既有大批家禽,野禽(如青海湖野鸟)死亡[21,也有人感染禽流感,兽类(如泰国虎)死亡的报道.进人2005年流行季节HN.亚型在土耳其禽流感多点暴发,已发生人禽流感11例,死亡4例,并同时在欧洲波兰,罗马尼亚,伊朗,希腊以及非洲尼日利亚等国家出现禽流感疫点,引起全球重视.这是进入21世纪以来,继2002—2003年SARS之后又一次暴发新传染病,其特点:①疫点多,禽类病死率高.导致大量鸡鸭被消灭,人类一个主要食物链被破坏,以致全球饮食业贸易紊乱,经济损失巨大.②HN致病力强.人禽流感病死率达50%以上,造成人类心
3、理恐惧.③HN.病毒主要经候鸟传播.病毒在粪中可存活1周,而在水中可存活1个月,传染性强.故其流行在时问,空间,环境上均很难控制.④HN病毒的结构已搞清,但A群有善变的特点,一旦变异而导致人与人间传染,势将造成人类又一场传染病大劫.虽然目前已作全球联网监测,且已发现一些毒株变异,尚无足够人传人的证据,但提高警惕,做好预防是完全必要的.对于一种新的疾病,特别是传染病,临床难度大,未知数甚多.HN人禽流感对临床的主要挑战是:①病死率高,到目前为止我国已确诊12例,死亡8例,其病情发展快,但经验尚少,临床医生须要随时
4、应对,设法救活患者.②既要救治患者又要防止医务人员感染,更要尽早控制传染病扩散,故第一线要求作好早发现,早报告,早诊断及早治疗.③尽早作好早诊断.HN的首诊医生多是农村或社区医生或发热门诊,传染科,儿科,内科特别是呼吸科医生,为争取早诊断,应防止转诊而延误病情及传染扩散,所以有关上述人员应熟悉人禽流感的诊疗方案,预防指南,接触者判定标准和处理原则,消毒技术及流病调查方案等有关管理行政部门的规定与要求,并切实执行.2临床诊断2.1流行病学史2.1.1接触史这是目前诊断HN人禽流感的起始点与重要依据.从现有临床确诊
5、人HN.禽流感病例看,少数发生在非疫区,未发现病源,是值得认真调研的课题.目前未证实人与人之间直接传播禽流感,但应对每个新发病例均作可靠的第一手流行病调查资料与记录.2.1.2易感者虽然H,N发现年代已久,各地引起人禽流感未超过200例,但社会人群多无抵抗力,被传染时几乎均可被感染.从现有流病资料看,男女无异,而各年龄群中以学龄儿童及青壮年妇女最多,确切情况需进一步调查研究,积累资料确定.2.1.3地区,季节目前以农村,市镇郊区好发,可能主要与家禽散养有关.无严格季节区分,但以冬春较多,可能与病毒特性及候鸟迁徙
6、相关.2.2临床表现2.2.1潜伏期多数2—4d,一般为1～7d.2.2.2症状首发高热,多39℃以上伴头痛全身痛,无卡他症,少数咳嗽,约l/3患者有腹痛,腹泻等消化道症状.约2—3d出现咳嗽,咳痰,肺部干湿哕音及影像学阴影,多迅速增浓扩大,症状加重出现缺氧症状,多于1周左右发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS),出血及肾,心脏等多器官功能损伤(MODS),亦可继发细菌性感染而多于2周左右死亡.治愈者多在3～4周康复,目前未见后遗症报道.2.2.3临床化验常规化验主要为白细胞减少或正常,随着病程进展加重而淋巴细胞计
7、数明显下降,是此类重症一项重要的诊断及预后指标.2.2.4特异性诊断病毒:从患者呼吸道分泌物或组织标本经PCR或培养技术检测病原.抗体:以早期及病后每周血清抗体测定,4倍升高可确诊.3鉴别诊断3.1依临床主要表现,应与常见热性病鉴别①病毒性出血热,如流行性出血热及肺综合征出血热,应结合流行病学,早期白细胞升高,有出血点,斑,蛋白尿及IgM阳性等.②病毒性(如腺病毒,副流感病毒及肠病毒)上呼吸道感染或肺炎,除流行病学特征外,多有上呼吸道感染症状,且发病过程较轻缓,病程长,可依病毒学检测鉴别.③衣原体,支原体肺炎,
8、起病发展较缓慢,血常规及特异性化验检查可鉴别.3.2与流行性感冒(流感),SARS相鉴别HN强致病禽流感,重症人流感及SARS三者均主要引起急性重症肺炎,临床症状,潜伏期,病程,影像学,白血球检测及预后均多相似.其有关鉴别点可参考表1.表13种病毒肺炎的比较传染病信息2006年第19卷第1期?l5?4临床治疗对突发重症传染病处理既要及时积极.叉要注意科学性,遵循循证医疗原则,以人为本,
