关于进一步完善苏州市大病保险制度

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1、关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见的起草说明为进一步建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，我市开展了“全面提升城乡居民大病医疗保障全覆盖水平”市政府实事项目。根据项目实施方案，市人社局起草了《关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见（草案）》（以下简称意见（草案）），现将起草情况说明如下：一、我市大病保险背景和现状2013年，我市根据国家发改委等六部门下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，出台了《苏州市社会医疗救助办法》，以完善我市已有的社会医疗救助体系为切入点开展大病保险工作。该制度的主要特点是：一是

2、救助保险一体。将医疗救助和大病保险有机融合，形成了保费补助、实时救助、年度救助、自费救助“四位一体”的救助体系。二是普惠特惠兼顾。普惠性质的年度救助保障对象为所有参保人员，保障范围为医保政策范围（即医保目录）内个人负担的自负费用，年度累计自负费用达到5000元可以享受800元补偿，超过部分再按30%～85%的比例分档累进补偿；特惠性质的自费救助保障对象为低保、低保边缘、特困职工等七类特困人员，保障范围为医保政策范围外的自费费用，年度累计自费费用超过6000元的部分，按70%～85%的比例分档累进补偿。5三是商保形式经办。在操作上，将医保基金和财政资金以保费的形式向商业保险公司投保

3、，人均保费40元/年。该项制度实施以来，市区2013—2016年间共有92482人次获得总计2.57亿元的大病保险补偿。2016年受益人群人均救助2974元，个人负担下降5.11%，个人最高补偿额达59万元，有效减轻了大病重病以及特困人员的医疗费用负担。2015年7月，国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），明确大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排，要求各地到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，并对筹资机制、保障水

4、平、制度衔接等提出了要求。2017年初，市政府提出要全面提升我市城乡居民大病医疗保障全覆盖水平，要求将原针对特困人员的自费医疗费用补偿受益面扩展到全体参保人员，并将其列入市政府实事工程。二、制定必要性（一）有效缓解因病致贫、因病返贫的需要。完善大病保险制度，将所有参保人员合规自费医疗费用纳入大病保险补偿范围，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，努力缓解因病致贫、因病返贫。（二）建立完善多层次医疗保障体系的需要。通过完善原医疗救助办法，建立起5包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助和慈善资助在内的多层次医疗保障体系，各项制度保障功能定位明确、互为补充、有效衔接

5、、形成合力，尽力减轻大病重病患者的经济负担和后顾之忧，增强安全感、提升获得感。（三）协调推进大病保险市级统筹的需要。目前大市范围内，市本级（包括姑苏区、高新区）、吴中区、相城区执行统一的大病保险制度，部分县（市）、区已将所有参保人员自费医疗费用纳入大病保险。调整完善大病保险办法，有利于全市统一制度、待遇标准衔接，水平相当，防止相互攀比。三、制定依据意见（草案）主要依据《国务院办公厅关于全面实施大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）起草制定，其中关于基本医疗保险相关内容主要依据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）。四、主要内容意见（草案）主要有九项

6、内容，规定了本市大病保险的基本原则、覆盖对象、筹资机制、保障范围、待遇水平、承办服务、政策衔接、监督管理等内容，并明确了执行时间和执行范围。五、几个重要问题的说明（一）适用范围：5国家要求大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，并鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。为进一步推进我市城乡一体化进程，我市的意见（草案）将大病保险覆盖范围扩展到职工，即适用于所有参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的参保人员。（二）资金来源：大病保险通过基本医疗保险基金划转、财政安排、个人缴费等综合筹资，建

7、立起个人适当负担、共建共享的大病保险运行机制。大病保险按年筹资，由社保经办机构从个人账户中直接扣缴，居民医保参保人员由个人在缴纳居民医疗保险费时一并缴纳。不享受财政补助的参保居民按个人缴费和财政安排标准由个人全额缴纳。（三）起付和补偿标准：一个自然年度内参保人员在基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用超过一定额度的，由大病保险给予保障。根据基本医疗保险政策范围内的自负费用和和政策范围外的自费费用两者性质的不同，分别设定起付和补偿标准。参保人员在年度内发生的自负费用累计达到