经皮扩张气管造口术在危重病急救患者中的应用

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1、经皮扩张气管造口术在危重病急救患者中的应用郑志群，杜文革，钱何布（吴江市第一人民医院）吴江市医药卫生学会危重病患者实施有效的气道管理，及时建立及维护气道的通畅，保持病人的正常通气防止窒息、呼吸障碍是非常必要的[1]。近年来，临床采用的经皮扩张气管造口术的方法，为救治危重病患者建立人工气道提供了一个新的途径。本研究通过对用传统式气管切开术(TraditionalTracheostomy简称TT)和经皮扩张气管造口术(PercutaneousDilationalTracheostomy,简称PDT)两组患者的比较，评价PDT在急救医学中的临床应用价值。1资料与方法1.1病例本院综合性

2、ICU病区于2001年8月至2005年8月期间进行气管切开造口置管患者共582例，其中男452例，女130例，平均年龄37岁；外科患者509例，内科患者73例。紧急气管切开166例，其余416例为气管插管转换气管切开，操作均在ICU病区完成。1.2方法将582例气管切开造口置管患者分为两组：即PDT组402例和TT组180例，进行并发症发生率、操作时间和拔管后创口愈合时间比较。其中判断术中出血标准，以手术中血粘纱布数量为准，大于2块（60ml）以上定为出血。术后2h后造口部位仍有渗血，即定为术后出血。PDT操作方法如下：患者仰卧位，肩背部适当垫高，充分暴露颈前部，消毒、铺巾、局麻

3、，在胸骨上凹3～4cm（相当于第一软骨环和第三软骨环之间）正前方取穿刺点，在选择部位横行切开皮肤1～1.5cm，经切口穿刺，确定穿刺套管针在气管内后，拔出针芯，置入导丝患者可有（或无）咳嗽反射，插入导丝深度最好不少于10cm，然后拔除外套管，保留导丝，扩张器沿导丝扩开颈前软组织和气管前壁后退出。用经皮气管扩张钳[3]顺着导丝再次扩张颈前组织和气管前壁。注意在进入气管时要逐步改变角度使钳顶端与气管垂直，进入气管腔内钳子向头部移动，使钳子顶端与气管平行，继续扩张穿刺口直径约在1.5～2cm即可，退出扩张钳，将气管造口套管沿导丝送入气管，拔除插管管芯和导丝，检查气管套管是否存在气流，确

4、定套管位置后，将气囊注气固定，后续程序同常规气管切开术。1.3器械PDT器械由英国Portexlimited产品提供。1.4统计学方法计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有有统计学意义。2结果PDT组和TT组未发生与操作相关的死亡，TT组有2例因气管切开套管误插造成严重缺氧而发生严重室性心律失常，经抢救存活。两组从并发症发生率、操作时间、拔管后创口愈合时间，用统计的方法显示，PDT明显优于TT组。详细统计结果见表13表1TT与PDT结果比较组别总数并发症(例)(％)死亡数操作时间(min)伤口愈合时间(d)术中术后皮下切口假道出血出血气肿感染形成PDT组

5、(402例)22137020(5.5)*07±3﹟4.5±1.5﹟TT组(180例42713778(23.3)*022.5±7﹟9.5±2.0﹟PDT组与TT组比较：*P<0.05﹟P<0.013讨论ICU病房收治对象均是危重病患者，气管造口置管是急救医学不可缺少的手段之一。近几年笔者对582例气管造口置管的患者，采用Protexlimited全套器械行PDT402例与TT180例进行临床对比。PDT组有20例切口出血，13例患者在置入气管切开套管后即自动止血。其余7例患者术后渗血是与并发凝血机制障碍有关。由于PDT手术切口小，对颈前部血管和组织的损伤小，置入套管后，皮肤、颈前组

6、织回缩一般能自动止血。PDT组2例切口感染，无一例发生皮下气肿、和假道形成并发症。与TT组相比为低。PDT组402例，并发症发生22例，并发症发生率为5.5％。TT组组180例，42例发生并发症，其并发症发生率为23.3％，差异具有有统计学意义（P＜0.05）。PDT组手术操作时间明显缩短与TT组分别是(7±3)minus（22.5±7）min，P＜0.O1。由此可见PDT优点：可在床边进行，尤其适合ICU中危重患者的床边操作；手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。安全简便、成功率高、并发症少、感染少；操作时无需专职呼吸师、麻醉师和

7、外科医师，经培训的医师即可掌握其基本操作方法；避免了危重患者长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重患者，有望替代大部分标准外科气管切开术。ICU的医护人员可控制整个过程。另外PDT组切口愈合时间比TT组创口愈合时间短2～3d，疤痕也小。但必须严格掌握其适应症：①上呼吸道急性梗阻者。②严重肺部感染致呼吸道分泌物增多经气管插管、湿化、吸引或排痰不满意者。③重型颅脑损伤，即格拉斯哥昏迷记分（GCS）≤8分者。④估计呼吸机治疗时间超过一周以上者。PDT原则上无绝对禁