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1、DDD起搏器植入患者最佳AV间期设置方法[摘要]自起搏器开始应用于临床以来,已有大量长期随访研究提示起搏器植入的患者存在心肌机械重构及电重构,影响患者预后。个体化的起搏器参数设置对于患者获得最佳的血流动力学状态、改善临床症状及最大限度地减少不良反应是非常重要的。对于DDD起搏器植入患者,常用的AV间期设置方法有超声心动描记法和阻抗心动描记法。作者就上述两种方法做一简单综述。［关键词］DDD起搏器；最佳AV间期；设置方法；综述［中图分类号］R454.9;R541.7［文献标识码］A［文章编号］1671-7256(2011)02-0233-04doi:1
2、0.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.040自1958年首例心脏起搏器植入人体至今已经50多年的历史,长期随访研究提示起搏器植入的患者存在心肌机械重构及电重构,影响患者预后［1］。个体化的起搏器参数设置对于患者获得最佳的血流动力学状态、改善临床症状及最大限度地减少不良反应是非常重要的。对于DDD起搏器植入的患者,个体化的AV延迟(atrio-ventriculardelay,13AVD)设置就显得特别重要［2-3］。不同的AVD通过左心室前负荷的改变而影响其收缩功能［4］。不合理的AVD会对造成不利的血流动力学影响［5］。本
3、文主要就DDD起搏器植入患者的最佳AVD的设置方法作一综述。1设置最佳AVD的重要性AVD是指从心房起搏(或心房感知)到心室起搏(或心室感知)的时间,当前DDD起搏器可以设置的AVD范围比较宽。对于存在房室传导阻滞的病人,个体化的AVD设置可以达到房室电活动的同步,从而有利于患者心脏收缩功能及预后的改善［6］。最佳AVD的设置对于存在左心室肥厚及左室舒张功能不全的病人显得尤其重要［7-9］。AVD设置得过长或过短都是有害的［3，8，10］,过短的AVD造成心室过早收缩,减少了心房收缩的主动充盈,导致心室充盈不足；同样,过长的AVD使心室舒张期过长,导
4、致心室舒张末期压增加,二尖瓣舒张期提前关闭,结果形成二尖瓣关闭不全,两者都可能造成心输出量的减少［10-11］。最初的VVI起搏器面临的最大问题是起搏器综合征的发生率较高,因为以VVI模式进行起搏时,心室的激动和收缩与心房呈分离状态,丧失了房室同步性。正常人心房辅助泵的作用占整个心功能的20%~25%。左室功能减退时,心房辅助泵的作用则更加重要。与VVI起搏器相比,DDD起搏器保持了房室同步,充分发挥了心房辅助泵的作用。13然而,近几年公布的临床试验的结果却改变了传统的看法。UKPACE试验、PACE试验、CTOPP试验、MOST试验［12-15］证
5、实，与VVI相比,DDD起搏器虽可降低房颤的发生率,但不能降低总死亡率,对卒中和心力衰竭风险的疗效甚微。究其原因,是过度的右心室起搏所带来的危害抵消了房室同步的益处。2003年丹麦Nielsen等［16］对心房起博（AAIR）与双腔起博（DDDR）的DANISHE进行了比较研究。Sweeney等［17］对MOST试验进一步分析发现,DDD起搏时,心室起搏累积百分比每增加1％,发生房颤的危险性增加1％,因心力衰竭住院的危险性增加2％。对于植入DDD起搏者可通过对起搏参数的合理设置达到减少心室起搏的目的,这是目前减少心室起搏的最主要方法。作为DDD起搏器
6、的重要参数之一,AV延迟的合理设置就显得特别重要。2最佳AVD的设置方法20多年前人们就已经意识到需要设置最佳AVD的问题［3］。随着心脏电生理及起搏技术的进展,当前已经有很多设置最佳AVD的方法,如右心导管术、心室造影术、超声心动描记法、阻抗心动描记法等,当前最常用的还是超声心动描记法及阻抗心动描记法,以下就这两种方法作一简单介绍。心输出量(cardiacoutput,CO)因其易获得性及可重复性而作为设置最佳AVD的常用参数。个体化的AVD设置与保留出厂设置相比可以提高CO1313%到40%,从而有利于病人血流动力学状态及临床预后的改善［10-1
7、1］。当保留出厂设置时,DDD起搏器的房室同步效应被减弱,从而造成DDD与VVI起搏器临床效应相似［8］。2.1超声心动描记法超声心动描记法用于DDD起搏器植入患者的最佳AVD设置已经超过10年的时间［18］。目前，已经存在几种常用的设置方法［19］。通常取标准胸骨旁左心室长轴切面、心尖五腔切面及标准心尖四腔切面,通过追踪一个心动周期内的脉冲多普勒信号,获取最大的速度与时间的比值,通过胸骨旁长轴探测左室流出道的内径(D),其横截面积即为：π×(�1/2�D)2,再通过Labovitz法则可推算出每搏输出量(SV)［20］,CO=SV×HR。为获得最佳
8、的AVD需要尝试不同的AVD,并取SV最大时的AVD。当前许多临床中心使用Ritter�s法以便尽量达到房室
