毫火针治疗中风后痉挛性瘫痪临床观察crf

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1、毫火针治疗中风后痉挛性瘫痪临床验证病例观察表患者姓名：_______________家庭住址：_______________联系电话：_______________临床观察单位：___________临床观察医生：___________临床观察时间：___________填表说明1.请使用蓝色、黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写，铅笔无效。2.本表格共有两类问题：选择题用大小方框表示，您需要在大方框“”内填写选项的代码或相应的数值，每个方框内只能填写一个数字，在小方框“”内划“×”表示您选择该项，例如“”；填空题用“___”表示，您

2、需要在横线上填写文字或数字，字体为正楷。3.修改说明：错误之处纠正时需用红色钢笔或签字笔在错误处居中划一道横线，并签署修改者姓名及修改时间，原改处应能清晰可见。不要用橡皮擦、改正液遮盖或划许多条线。举例：25.42.54（张三09/02/20）4.缺失或不可得的数据可在相应部位填写“NA”。5.操作流程图住院时7天14天21天28天患者基本信息×脑血管事件×既往史×相关量表评分×××××不良血管事件××××住院期间合并症××××影像学检查×△△△△注：×为不同时点必须完成的信息；△者为选择观察项目，不要求必须观察。入组标准及排

3、除标准1入组标准：①符合中风病的中西医诊断标准，并经CT或MRI证实；是□否□②神志清楚，年龄18－80岁，性别不限；是□否□③瘫痪肢体肌张力高；是□否□④无控制不良糖尿病、严重痴呆、精神障碍及肢体皮肤破损溃烂者；是□否□⑤知情同意。是□否□以上5个问题中，如有任何一个问题的回答为“否”，则该患者不能入选本研究。2排除标准：①昏迷、合并心肌梗塞及/或严重肝肾功能障碍、重症感染；是□否□②妊娠及哺乳期妇女；是□否□③肢体皮肤破损溃烂或易于过敏者；是□否□④非脑卒中引起的肌张力障碍者。是□否□⑤患者及家属不配合治疗者。是□否□以上

4、5个问题中，如有任何一个问题的回答为“是”，则该患者不能入选本研究。访视1:门诊或住院当天A患者基本信息住院号：门诊号：姓名：性别：男□女□年龄：民族：身份证号码：生命体征：体温℃心率次/分呼吸次/分血压mmHgB脑血管事件B1□初步诊断：1-脑梗死；2-脑出血B2本次卒中发作的日期：20年月日B3住院或就诊日期：20年月日B4□脑出血部位；1基底节；2脑叶；3丘脑；4小脑；5脑干B5出血量评估根据多田氏公式计算出血量多田氏计算公式,血肿体积=Π/6×a×b×c（a为血肿的最大长径，b为最大长径垂直的直径，c为血肿的层数）B6

5、头颅CT/MR检查结果：C既往史C1□糖尿病：1-否；2-是，患病______年；0-不详C2□高血压：1-否；2-是，患病______年；0-不详C3□高脂血症：1-否；2-是，患病_____年；0-不详C4□卒中家族史：1-否；2-是；0-不详C5□肥胖：1-否；2-是；C5□吸烟：1-从不吸烟；2-以前吸，已戒烟6个月以上；3-目前仍吸烟或戒烟不足6个月；0-不详C6□饮酒：1-从不饮酒；2-适量饮酒，<2个标准饮酒量∕日；3-中度饮酒，≥2，<5个标准饮酒量∕日；4-重度饮酒，≥5个标准饮酒量∕日；5-饮酒但剂量不详；

6、6-以前饮酒现在已戒酒，则戒酒年0-不详（1个标准饮酒量相当于120ml[2.5两]葡萄酒、360ml[1听]啤酒或45ml[1两左右]白酒）C7□脑梗死：1-否；2-是，患病年；0-不详C8□脑出血：1-否；2-是，患病年；0-不详C9□蛛网膜下腔出血：1-否；2-是，患病年；0-不详C10□心脏病1冠心病；2高心病；3风心病；4心肌病；5心瓣膜病；6不详C11□心力衰竭：1-否；2-是；0-不详C12□心律失常：1房颤；2房扑；3房室传导阻滞；4室性早搏；5；房性早搏C13周围动脉病：1-否；2-是；0-不详C14痴呆/认

7、知功能障碍：1-否；2-是；0-不详C15消化道溃疡史：1-否；2-是；0-不详C16消化道出血：1-否；2-是；0-不详D相关量表评定项目上肢肌张力下肢肌张力运动功能日常生活能力量表MASCSSFugl-Meyer量表FIM治疗前治疗7天时治疗14天时治疗21天时治疗28天时C不良事件记录不良事件发生：无□有□—请完成下表不良事件时间临床表现与本研究关系处理转归D医生和患者使用的满意度1.医生使用的满意度：非常满意□；基本满意□；不太满意□；不做评价□。不满意原因：2.患者满意度：非常满意□；基本满意□；不太满意□；不做评价

8、□。不满意原因：E试验终止表结束日期：年月日按要求完成试验全过程是□否□—请完成下表试验提前终止原因：不良事件□受试者拒绝治疗□失访□死亡□其他医生签字：日期：年月日F相关量表及评定标准1．改良Ashworth量表（ModifiedAshworthScale，MAS）：上肢肌