水钠紊乱及体液疗法

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1、水电解质紊乱PartI水钠紊乱及应对原则中日友好医院危重病医学科(ICU)尹培刚2011.2.版Preface水电解质平衡是细胞，脏器功能稳定的前提条件维持水钠平衡需要多种激素，及脏器功能状态稳定水钠紊乱是临床常见现象，不仅与疾病，而且与临床处理关系密切Content正常体液及离子分布各种水钠紊乱、诊断及处理强调医院获得性水钠紊乱将提供小型临床事例强调所讲内容一.正常的体液和离子分布本节讨论：正常体液和离子分布血浆渗透压及张力影响水在体内移动的因素常用液体对ICF和ECF的影响体液指体内所含有的水，其中

2、溶解有各种电解质，蛋白质，有机磷酸盐等多种物质它具有如下重要作用输送维持生命的必要物质转移代谢产物维持细胞正常渗透压维持酸碱平衡调节体温等身体内的水分布通常来说，水占体重的60%三分之二的体内水存在于细胞内，称细胞内液（intracellularfluidICF）三分之一存在于细胞外，称细胞外液（extracellularfluidECF）细胞外液中，三分之二是组织间液，三分之一是血液体液分布以成人70kg体重为例体重（%）容量（L）Body6045ICF4030ECF2015Interstitial1

3、612Plasma43Blood75人群差异瘦的男女分别为65%和60%胖的男女则为60%和50%新生儿：体内水占体重的70%老年人：由于肌肉含量减少，体内水含量也随之减少潜在间隙腹腔：腹水（ascites）胸腔：胸腔积液（pleuraleffusion）肠腔：肠腔积液（entericeffusion)水肿（edema）体液过多积存于重力依赖的组织间隙以上描述，均指积存在上述部位过多的血浆滤过液，多在病理状态下出现第三间隙电解质分布由于细胞膜的生物学特性，将各种离子分别固定在细胞内液和外液，从而决定了该

4、腔室的体液容量：Na+(Cl-和HCO3-）决定了ECF的容量K+(大分子阴离子，DNA，RNA)决定了ICE的容量体内主要离子含量及分布ECF(mmol/L)ICF(mmol/L)Na+14110K+4.1120-150Cl-1133HCO3-2610Phosphate-2140血浆渗透压和张力体液中存在这样两类溶质，一类是不能随意通过细胞膜的，如：钠钾离子等；另一类是可随意通过细胞膜的，如：尿素氮(BUN)等所有体液中的溶质决定了血浆渗透压(osmolarity)，而不能随意通过细胞膜的溶质决定了血

5、浆张力(tonicity)公式表达血浆渗透压(mOsm/L)=2×Na+(mEq/L)+Glucose(mg/dl)/18+BUN(mg/dl)/2.8正常血浆渗透压：290-320mOsm/L血浆张力(mOsm/L)=血浆渗透压(mOsm/L)–BUN(mg/dl)/2.8正常血浆张力：270-290mOsm/L水在体液间移动细胞膜和毛细血管壁影响着水和体液的移动细胞膜内外移动：取决于膜两侧渗透压差水会迅速向渗透压高的一侧移动，并达到膜两侧渗透压平衡血管内外移动：水和其他中小分子物质经超滤(ultra

6、filtration)，通过毛细血管壁方向取决于Starling公式，与毛细血管内外静水压差、血管内外胶体渗透压差、毛细血管通透性等有关渗透压及超滤机制，使人体各腔室间保持一种精密的动态平衡任何原因扰乱ECF渗透压平衡，必将影响ICF图示小结ICFECF血液组织间液超滤渗透压细胞膜毛细血管壁常用静脉输液成分及对ECF,ICF影响SolutionCompositionVolumeChange(L)ECFICFSaline0.9%0.45%3.0%150mmolNa+,Cl-75mmolNa+,Cl-512

7、mmolNa+,Cl-10.672.600.33-1.6D5W276mmolGS0.330.672/3D5W+1/3Saline183mmolGS50mmolNa+,Cl-0.550.45ICFECF给无张液ICFECFICFECF给等张液输液后体液分布二.水钠紊乱及处理水、钠关系密切，不易切割多种疾病、不当治疗极易打乱其平衡稳定，恶化病情水和钠的代谢紊乱是临床上常见现象之一，它是一个难点，也是基础不同教材，可能采用不同术语，描述同样的水钠紊乱现象水钠的生理调节水钠在体内能维持稳定，一定程度上是受到激素

8、、血管神经系统、肾脏的控制和调节肾脏是调控水钠的重要靶器官肾脏以各自独立的方式调节钠和水平衡水的激素调节刺激信号Hormone结果渗透压上升1-2%循环容量降低10%抗利尿激素(antidiuretichormoneADH)增加肾脏水重吸收↑渗透压下降1-2%循环容量增加ADH降低肾脏水重吸收↓渗透压改变(口渴感)控制水摄入钠的激素调节刺激信号Hormone结果循环容量下降血管紧张素II(AngiotensinII)重吸收NaHCO3和Na