项目申请书(青少年发展基金会)

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1、档案编号：省别地震灾区希望小学（学校）资助项目申请书县（市）人民政府（盖章）年月日9填表说明一、项目的申请人为县级人民政府。二、地震灾区申请建设希望小学（学校）资助项目须填写此表。三、本表一式三份，报中国青少年发展基金会、省级青少年发展基金会各一份，县级人民政府成立的希望小学（学校）建设项目小组自存一份。此表可复制。中国青少年发展基金会制9申请人承诺申请人填写《地震灾区希望小学（学校）资助项目申请书》即作出如下承诺：1、学校建成后按中国青基会的要求对学校予以命名。不再因接受其他捐赠人的捐赠而另行命名；

2、2、为该申请项目配套建设资金；3、该校属于教育布局调整后至少应保留10年的学校；4、严格遵守中国青基会制定的《地震灾区希望小学（学校）建设管理规则》。一、现小学情况1、基本情况学校名称建校时间年月通讯地址省（区、市）县乡（镇）村邮政编码校长姓名联系电话（区号）（电话）手机电子邮箱：2、建筑设施占地面积平方米总建筑面积平方米教室：总建筑面积平方米其中：□楼房平方米，年建造，属级危房□平房平方米，年建造，属级危房学生宿舍：总建筑面积平方米其中：□楼房平方米，年建造，属级危房□平房平方米，年建造，属级危房9

3、教师宿舍：总建筑面积平方米其中：□楼房平方米，年建造，属级危房□平房平方米，年建造，属级危房食堂：建筑面积平方米，年建造，属级危房厕所：建筑面积平方米，年建造，属级危房（厕所平均名师生一个坑位）其它建筑：（请说明）体育运动场地：□有□无如有，面积平方米有何设施3、师生规模班级数班现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数）人学生来源覆盖范围：覆盖行政村个，覆盖面积平方公里受希望工程资助学生数人教职工人数人，其中：公办教师人，代课教师人住校教师人数人住校学生人数人4、教育教学基本情况教师学历合格率%，

4、岗位合格率%学生入学率%，巩固率%，辍学率%，升学率%课桌凳配齐率%教育教学仪器配齐率%图书拥有量册电脑设备台，型号拥有体育器材情况9是否有上网条件近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：5、学校所在地区情况预计未来三年内全校学生人数约名，在校住宿学生人数约名预计未来三年内全校教师人数约名，在校住宿教师人数约名如较现时有增减，请说明原因：未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程□有□否如有，所需费用为人民币元，工程内容为：学校所在地现时农民年人均收入为：县（市）：人民币元

5、乡（镇）：人民币元村：人民币元二、现学校有关背景及需要资助的理由（限500字）9三、申请资助项目的内容1、新建项目内容总建筑面积平方米，总概算金额万元其中：教室：楼房：层数层，结构，建筑面积平方米概算金额万元平房：结构，建筑面积平方米，概算金额万元学生宿舍：楼房：层数层，结构，建筑面积平方米概算金额万元平房：结构，建筑面积平方米，概算金额万元9教师集体宿舍：楼房：层数层，结构，建筑面积平方米概算金额万元平房：结构，建筑面积平方米，概算金额万元厕所：结构，建筑面积平方米概算金额万元食堂：结构，建筑面积平

6、方米概算金额万元其它：（请说明）2、向中国青基会申请资金万元，县（市）级人民政府预计配套资金万元，资金概算总计万元3、学校现有体育设施情况运动场□有□无主要体育器材名称及数量4、学校是否具备上网条件□具备（□固定电话拨号上网□ADSL宽带上网）□不具备5、新建学校是否移址□是□否如是，移址后通信地址为9四、县级教育部门确认学校建设符合政府关于农村中小学建设及国家抗震设防的相关标准，符合乡镇长远规划和教育总体布局，学校建成后至少10年内不被撤并。其他需要说明的事项。签字：盖章：年月日五、团县、市委联系人

7、：姓名工作单位职务联系电话手机传真电子邮件@邮政编码通讯地址六、教育局联系人：姓名工作单位职务联系电话手机传真电子邮件@邮政编码通讯地址七、县级人民政府成立的希望小学（学校）建设项目小组成员名单（附项目小组成立的相关文件）八、请附反映现学校全貌及局部照片（不少于6张）1.学校全景照片2.主教学楼（或主要教学用房）照片3.其它附属建筑及设施照片4.教室室内情况照片5.校门照片（包括围墙情况）96.操场照片7.其他情况的照片九、省（区、市）青少年发展基金会初审意见：盖章年月日十、中国青少年发展基金会审核意

8、见：盖章年月日9