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1、急性肺栓塞快速临床诊断探析【摘要】目的探讨临床综合评价结合血清D-二聚体测定及增强CT在快速诊断急性肺栓塞中的应用价值。方法通过回顾性分析,对近6年我院内科收住的70例急性肺栓塞(PE)疑诊患者(治疗组)和我县中医院内科同期收住的43例急性肺栓塞(PE)疑诊患者(对照组)进行总结。对照组43例疑诊患者主要通过胸片、彩超、动脉血气分析、心电图结合临床症状,体征作为主要诊断手段,治疗组70例疑诊患者采用临床综合评价(包括病史、症状、体征及胸片、心电图等)结合血清D-二聚体测定及增强CT新诊断方法。结果对照组43例疑诊患者确诊6例,治疗组70例疑诊患者确诊2
2、3例,应用临床综合评价结合D-二聚体测定及增强CT新诊断方法后确诊率明显上升。结论临床综合评价结合血清D-二聚体测定及增强CT检查是快速准确诊断急性肺栓塞(PE)的较好方法,且均为无创性检查,值得基层推广。【关键词】肺栓塞;诊断;D-二聚体;增强CT肺栓塞是静脉系统中或右心腔内的栓子脱落进入肺动脉系统,5堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征,是严重危害人类健康的疾病之一。据国内部分学者报告,该病因缺乏临床特异表现,漏诊及误诊率非常严重,约20%~30%的患者未及时能获诊断和治疗而死亡[1]。故如何提高PE的诊断不平,快速准确诊断PE,降低
3、死亡率,对医疗工作者愈显重要。我院随着近几年医疗设备的改善,对PE的诊断例数也明显增加,现就临床综合评价结合血清D-二聚体测定及增强CT检查诊断PE进行初步探讨。1临床资料1.1一般资料我县中医院内科在近6年(2000年2月至2006年1月)收住的所有患者中筛选出43例疑诊患者,确诊PE为6例,其中男4例,女2例,年龄52~68岁,平均62岁。我院内科在同期(2000年2月至2006年1月)收住的所有患者中筛选出70例疑诊患者,确诊PE为23例,其中男13例,女10例,年龄48~76岁,平均66岁。两所医院同级别,同等规模大小,所有入选患者在年龄、性别
4、、疾病严重程度及选择标准方面无显著差异,具有可比性。1.2选择标准疑诊患者的确诊采用患者除具有发病高危因素及胸痛,呼吸困难,咳嗽,伴或不伴咯血等症状外,出现反映右心负荷加重的颈静脉充盈,搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀,疼痛,僵硬和浅静脉曲张等,临床表现一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm即有诊断意义。包括长期卧床、肿瘤、急性心肌梗死,尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀疼痛等高危人群。1.3方法5对照组疑诊患者患者结合胸片出现类三角形“楔形阴影”,底部与胸膜相连,尖端指向肺门,心电图检查出现电轴右偏,极度顺钟向转位,有典型S1QⅢTⅢ改变。动脉血气分析提
5、示低氧血症,下肢血管彩超发现深静脉血栓(DVT)方可确诊;治疗组疑诊患者患者采用临床综合评价结合血清D-二聚体测定及增强CT的新诊断方法,首先对疑诊患者先行病史、症状、体征、胸片及心电图等检查结果评估,对考虑PE的患者行D-二聚体测定(我院用ELISA法),若D-二聚体浓度0.5mg/L为阳性,进一步做增强CT确诊,增强CT阳性直接征象为肺动脉内低密度或完全充盈缺损,远端血管不显影,间接征象为肺野三角形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。1.4统计学方法采用χ2检验统计分析。2结果对照组43例疑诊患者确诊肺
6、栓塞为6例,6例胸片、心电图、动脉血气分析、血管彩超都有阳性表现,均为大面积PE,3例死亡。治疗组70例疑诊患者确诊23例,死亡4例,两种诊断方法比较,临床综合评价结合D-二聚体测定及增强CT的新诊断方法对PE诊断率明显升高。3讨论5肺栓塞是一类危害性很大的常见病,美国研究显示误诊率67%~73%。近年来,随着对本病诊断意识的增强,先进技术的使用,本病的诊断率明显提高,但国内的误诊率仍高达70%~80%[2]。由于PE临床表现缺乏特异性,故详细询问病史,查体是避免误诊的最佳手段,国内有学者报道PE在临床上被误诊为心绞痛占42.9%,心功能不全占28.6
7、%,肺炎占17.9%,临床表现各不相同,但常见症状有呼吸困难92.4%,心悸64.4%,胸痛35.7%[3],PE患者的胸片,血气分析,心电图改变是非特异性的,尤其心电图的改变从发病后开始出现,最为常见的的改变是窦性心动过速,T波倒置和ST段下降,随着病情发展变化,若观察到心电图的动态改变较静态异常对诊断PE更具有意义。D-二聚体对PE诊断的敏感性高于90%,但特异性仅为40%~43%,可作为筛选指标,它主要的意义在于其阴性价值,可排除PE。Arnaud5Perrier等[4]研究了螺旋CT联合D-二聚体检测对PE的诊断价值,认为联合这两种手段诊断PE
8、是一种具有潜在临床使用价值的诊断策略,但排除PE时未行超声检查,则3个月时血栓栓塞总危险性将达
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