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《1例带状疱疹患者的护理护理病历设计论文.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、护理病历病例名称:1例带状疱疹患者的护理学校：甘肃中医学院专业：护理学年级：2010级护理学本科A班姓名：指导老师：实习医院:甘肃中医学院第一附属医院1例带状疱疹患者的护理Ⅰ入院评估单一、一般资料姓名:李秀中性别：男年龄：28职业:教师民族:汉工作单位:七里河区建兰路小学籍贯：甘肃兰州住址：兰州市七里河区发病节气：白露入院时间：2013年9月18日9时30分病史陈述者：患者本人病史记录时间:2013年9月18日9时40分婚姻状况：未婚可靠程度：可靠二、护理病史主诉：左侧头颈部簇集水疱伴疼痛半月现病史:患
2、者半月前无明显诱因出现左侧头痛及颈项部痛,2013年9月4日前往兰大一院门诊就诊,给予营养神经药物口服(具体用法计量不详),随后出现左侧头颈部水疱,疼痛加重,伴渗出,后患者自涂阿昔洛韦软膏,症状未见明显缓解。患者为求彻底诊治,今日遂来我院就诊,门诊以“带状疱疹”收住。入院症见:患者神清,精神可,无恶寒发热,纳食可,二便调,睡眠差,舌质红,少苔,脉滑数。既往史：否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、中毒及外伤病史，无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史。过敏史：否认药物、食物及花
3、粉过敏史。个人史：生于甘肃，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，住地无潮湿之痹，饮食无偏嗜，无特殊不良嗜好，性情温和，无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触式。婚姻史：未婚未育。家族史：否认家族遗疾病史，家族成员中无传染病史。三、护理评估Ⅰ护理评估辩证施护单科室皮肤疮疡科床号6住院号353018入院日期2013年9月18日姓名李秀中性别男年龄28文化程度本科婚否/是否籍贯兰州市名族汉职业教师过敏史无有/无入院方式步入扶入轮椅担架平车入院诊断中医蛇串疮西医诊断带状疱疹T：36.3P：80R：20BP：1
4、20／75既往史：既往体健评估项目入院评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果神志√.a清醒b.模糊c.嗜睡d.昏睡e.谵妄f.昏迷形态√.a步履自如b.步履艰难c.步履蹒跚d.半身不遂舌苔√.a薄白b.白腻c.黄腻d.黑苔e.灰苔f.中剥脉象a.浮b.沉c.迟d.弦e.洪f.细√g.滑√h.数i.结代情志√a.稳定b.紧张c.激动d.烦躁√e.焦虑f.恐惧g.抑郁面色√a.红润b.晄白c.苍白d.萎黄e.潮红f.暗黑g.青紫气息√a.均匀b.喘促c.气急d
5、.咳嗽e.咳痰声音√a.正常b.嘶哑c.失音d.呻吟e.语音低微腕腹√a.正常b.胀满c.隐痛d.腹痛喜按e.腹痛拒按嗜好√a.无b.吸烟c.饮酒d.肥甘e.辛辣f.酸g.甜饮食√a.正常b.食少纳多c.饥不择食d.恶心e.多饮多食f.呕吐g.留置胃管睡眠情况a.正常b.宜醒c.多梦d.噩梦√e.入睡困难防压疮营养状况：√a.良好b.消瘦合作状态：√a.合作b.不合作体位：a.强迫√b.自如重视程度：√a.重视b.不重视疼痛a.无√b.间歇c.持续数字评分：7按数字评分法：0分无痛√1-3分轻度疼痛4-
6、6分中度疼痛7-10分重度疼痛部位：左侧头颈部防跌倒跌倒史：a.有√b.无坠床史：a.有√b.无头昏头晕症状：a.有√b.无bbb管路√a.无b.有a牙齿√a.正常b.义齿c.固定排尿√a.正常b.频数c.癃闭d.混浊e.血尿f.尿少d.无尿h.留置导尿排便√a正常b.便溏c.干结d.便秘e.失禁a.了解√b.部分了解c.不了解d.其他疾病认识自理情况√a.完全自理b.完全不能自理c.部分自理：c1进食c2洗漱c3穿衣c4沐浴c5入厕评估结果□A级□B级√C级□A□B□C□A□B□C□A□B□C□A□B
7、□C评估时间2013/09/1809:50评估护士陈辉/何海棠施护要点证型肝经郁热证情志护理a.谈心√b.解疑√c.疏导√d.鼓励√e.倾听f.暗示g.其他a.禁食b.流食c.半流食d.软食√e.普食f.特制营养液g.寒h.热i.温j.凉饮食护理√k.高蛋白√l.高热量m.高碳水化合物√n.高维生素o.富含纤维素p.低盐q.低脂r.低蛋白s.低嘌呤t.低糖u.无糖禁忌√a.辛辣√b.生冷√c.油腻√d.海鲜√e.烟酒√f.暴饮暴食√g.肥甘厚腻生活起居a.卧床√b.适当运动√c.外避风寒√d.适时增减衣
8、被中医护理操作项目穴位艾灸:曲池、丰隆、三阴交、行间、内关(均双侧)耳穴埋豆:交感、神门、面颊、肾上腺中药踏渍、神灯、激光照射四、护理体检查体：体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压120／80㎜Hg.神志清楚，发育正常，表情自然，双目有神，五官端正，形体适中，营养尚可，语言清晰，问答切题，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，无瘀点瘀斑及皮下结节，浅表淋巴结未触及肿大。舌质红，苔薄白，脉滑数。双侧瞳孔等大等圆，对光反
