入院患者护理病历

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1、入院病人护理评估班级：2016级人文社科六班学号：20162114118姓名：姚晓月病人入院护理评估表科别：心内科病区：一病区床号：39床住院号：96599002一般资料姓名：罗俊康性别：男年龄：60职业：退休婚姻：已婚民族：汉族籍贯：四川文化程度：初中医疗费用支付形式：兵团医保住址：石河子143团联系电话：18799746287入院时间：11.1811：00入院诊断：冠状动脉支架植入术后复查资料收集时间：11.1818：00资料来源：本人资料可靠程度：可靠入院类型：门诊入院方式：步行入院处置：未处置入院介绍：住院须知对症宣教饮食作息制

2、度探陪制度主诉：间断胸痛，胸闷，经常持续约半分钟左右，胸痛一年余现病史：患者自述自2015年10月起无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短位于胸骨中下段，范围约成人手掌大小，经常持续约半分钟左右，偶有持续2-3分钟，与活动有明显相关，多在走300米左右或在上二楼时即出现上述症状，休息后上述症状可缓解，无放射痛，并伴恶心，无呕吐，发作时伴有大汗淋漓，后在我院住院治疗，诊断为冠心病。于2015年11月17日行选择性冠状动脉造影示：造影结果示：右优势型，LM开口狭窄99%，TIMI3级，，LAD近端肌桥形成，收缩时狭窄50%，TIMI三级，LCX开口

3、狭窄95%，中段闭塞，TIMI0级，RCA近端狭窄60%，远段狭窄60%，TIMI3级，其后在左主干支行支架植入术（一枚）。术后坚持服用“拜阿司匹林、立普妥、安博维、康忻”等药物巩固治疗。一年以来，病情尚平稳。偶有出现劳力性胸闷，气短，休息后可缓解，持续时间2-3分钟，症状逐渐加重，现为进一步治疗，故来我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能2级、高血压1期”收入我科。入院以来，患者无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。精神睡眠可，饮食可，大小便无异常，近期体重无明显改变，无晕厥，无反酸，无呃逆，无腹痛，无胸部

4、皮疹，无胸部外伤史，胸部无压痛。既往史：患者既往有冠心病病史一年，2015年行冠脉支架植入术，近期口服阿司匹林肠溶片，立普妥，安博维，高血压一期病史一年。目前用药情况：有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿司匹林肠溶片qd口服0.1g良好不详立普妥qd口服晚饭后良好不详安博维qd口服良好不详康忻qd口服良好不详既往健康史既往健康状况：一般患病史（含传染病）：有甲肝（2002年），已治愈；高血压1年，冠心病1年住院史：有，描述：2015年本院支架植入术手术史：有，描述：2015年本院支架植入术外伤史：无过敏史：无个人史月经史：初潮

5、/岁行经期/（天）末次月经日期/绝经年龄/岁月经周期/（天）结婚年龄：28岁夫妻关系：和睦生育史：妊娠/次顺产/胎流产/胎早产/胎死产/胎家族健康史父：已故,死因:不详母：已故，死因：不详兄弟姐妹：7人子女及其他：2男系统回顾健康感知/健康管理型态Healthperceptionandhealthmanagement自觉健康状况：一般既往病史：有：高血压1年、冠心病1年家族史：无否认家族史过敏史：药物：无食物：无吸烟：有：（/年，平均/支/日，戒烟：已10年）饮酒：有：（/年，平均/两/日，戒酒：已10年）药物依赖/药瘾/吸毒：无环境中

6、危险因素：有：二手烟遵从医护计划健康指导：完全遵从寻求促进健康的行为：有：少盐饮食，锻炼身体，想获取更多疾病知识对疾病的认识：部分认识，知道部分关于疾病的知识营养/代谢型态NutritionAndmetabolism膳食种类：普通膳食饮食习惯：其他：少盐饮食食欲：正常进食方式：正常饮水：正常约1000ml/d近6个月内体重变化：无明显变化咀嚼困难：无吞咽困难：无排泄型态elimination排便正常：1-2次/d颜色：黄色性状：成型软便排尿：4-5次/d颜色：淡黄色性状：透明液体量：不详ml/d引流：无活动/运动型态activityan

7、dexercise生活自理能力：能够独立完成项目012340=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助进食/饮水√沐浴√穿衣/洗澡√如厕√床上活动√转位√走动√上下楼梯√购物√烹饪√理家√辅助用具：无活动耐力：容易疲劳咳嗽：无咳痰：无睡眠/休息型态sleepandrest睡眠：正常十分钟可入睡，晚上一般00：00休息，早上09:00起床午睡：无，中午和牌友打牌休息后精力是否充沛：是辅助睡眠：无认知/与感知型态Cognitionandpercep

8、tion疼痛：无视力：远视，老花眼听力：减退，左耳、右耳听力减退味觉：正常记忆力：良好注意力：正常语言能力：正常定向力：正常自我概念型态self-concept对自我的看法：不满意（担心自己病情）情绪：焦虑