护理病历2带状疱疹

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1、护理病历及护理计划一、一般资料病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：籍贯：民族：宗教信仰：婚姻状况：文化程度入院方式：家庭住址：入院日期：收集资料时间：病史陈述者：医疗诊断：1.带状疱疹性神经痛2.脂肪肝3.主动脉硬化二、身体健康状况（一）入院主要原因及发病经过入院主要原因：左侧枕部、肩背部疼痛6天，水泡3天。发病经过：患者约10天前有感冒，当时未服药，6天前开始出现左侧头后枕部及肩背部烧灼及闪电样刺痛感，当时未就诊，3天前开始出现左侧肩背部及前胸部的水泡，簇状出现，部分破溃，就诊于我院门诊，考虑带状疱疹，予抗病毒等治疗，患者仍有明显疼痛，影响生活和休息，遂就诊于东升医院，予尼美舒利治疗后患

2、者疼痛稍缓解，今为进一步诊治收住院。起病以来，患者无明显发热、寒战，无头晕、恶心、呕吐，进食胃纳好，二便正常。（二）既往健康状况1.既往病史否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。2.个人史生于江苏常州，于江苏常州长大，在广州工作，高中文化程度，退休。否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。63.家族史否认家族中有类似病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史、高血压病史及糖尿病史。否认两系三代家族性遗传病史。4.月经生育史（女性病人）已婚已育，生有2个子女，子女及配偶均体健。初潮14岁，3～5天，50岁绝经28～30天5.过敏史否认食物、药物过敏史。6.个人嗜好无。三、生活

3、状况及自理程度1.饮食状态普食，食欲一般，无吞咽困难，正常经口进食。2.睡眠情况入睡困难。3.排泄型态大便：能控制，2天一次，排淡黄色成形软便，无粘液血便。小便：一天5次，淡黄色清亮小便，每次约300ml，无排尿困难，无尿失禁和尿潴留。4.自理能力生活完全自理，Barthel指数评分为100分。四、社会心理状态1.心理状况患者因疼痛影响睡眠和日常活动，从而表现出一定的焦虑情绪，SAS评分为轻度焦虑状态。2.家庭成员的态度6家庭成员能够积极配合医护人员的治疗，对患者的照顾也比较细心，能及时满足患者提出的合理要求，并在患者疼痛时进行安抚和鼓励。3.健康感知患者及其照顾者（老伴）均为老年人，对带状

4、疱疹的相关知识了解较少，不能很好的对患者的疼痛和水疱进行护理，主要是通过住院期间医护人员的健康宣教来了解该疾病的治疗、预防和护理知识。五、体格检查1.T：36.9℃P：85次/分R：14次/分BP：150/80mmHg身高：160cm体重：52Kg2.神经系统患者意识清醒，时间定向力正常，人物定向力正常，地点定向力正常，计算力正常，远记忆力正常，近记忆力正常，判断力正常，理解力正常，语调与语态清晰，未引出幻觉，未引出妄想，无失认，无失语，无失用。3.皮肤粘膜患者左侧肩背部及前胸部见多处簇状分布的水泡，部分破溃，部分泡液浑浊，皮肤基底部发红，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张，全身皮肤无瘀点、

5、瘀斑，无出血点。口腔黏膜光滑，无斑疹、出血及溃疡，未见Koplik斑，腮腺导管无脓性分泌物。4.颈部患者颈部外形对称，颈软。颈动脉无异常搏动及杂音。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。5.胸部患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露，胸壁无压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征。肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称，呼吸频率14次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。6.心脏患者6心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围及强度

6、正常。无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。心率50次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。7.腹部患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝肋下未及触胆囊，胆囊区无压痛，Murphy’s征阴性。肾触诊未及。腹部呈鼓音，肝区无叩痛，腹部未闻及移动性浊音，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，3次/分。8.四肢活动情况患者四肢关节未见异常，活动无受限；双下肢无水肿，四肢肌力均为5级。9.脊柱情况患者脊柱无畸形，未见异常。10.其他无。六、辅助检查生化全套：糖7.05mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.81mmol/L，载脂蛋白B10

7、01.28mmol/L。肿瘤三项正常；糖化血红蛋白5.7%，OGTT检查正常；心电图未见异常。胸部正侧位片：1.右中肺野高密度影，考虑钙化灶；2.主动脉硬化彩超肝胆脾胰：脂肪肝声像，肝无明显增大，右肝小囊肿；餐后胆囊未见结石声像；肝内胆管未见扩张。七、目前主要治疗和护理主要治疗：入院后予以阿昔洛韦抗病毒，炉甘石硫洗剂外用，普瑞巴林治疗神经痛，曲马多临时止痛，弥可保营养神经等治疗治疗。护理重点：主要是皮肤的护理