腋下小切口心脏直视术

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1、右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病手术中的应用孟东亮李保军孙志刚柴文祥钟后成张鹏郑州市解放军第153医院胸心外科一病区450042[摘要]目的探讨右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病心内直视手术中的应用。方法2009年04月～2012年05月，采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，其中男68例，女58例，年龄3月～1.0岁，平均（6.9±3.1）个月，体重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全组患者术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狭窄(DCRV)2例，合并左上腔静脉（LSVC）1例；房

2、间隔缺损（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔静脉（LSVC）2例；VSD+ASD6例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7例。手术方法取左侧卧位，于右第4肋间隙做为进胸肋间（体长较长者，可取第5肋间），沿腋中线上下做长约4～5cm垂直切口（上端至腋窝中点下2cm，下端至腋中线与第6肋交点），使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。常规建立体外循环。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下实施手术118例；

3、常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术8例。第八或九肋间置胸腔闭式引流管，双丝线固定肋骨，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。结果体外循环平均转流时间45±16min，主动脉平均阻断时间27±7min，手术平均时间120±32min，术后胸引量50±15ml，ICU平均时间72±12h，平均住院时间9±3d。全组无手术死亡。术后二次开胸止血0例，发生右肺不张3例，右侧气胸1例，肺部感染3例，切口液化2例，气栓发生1例。心脏超声心动图提示VSD残余分流2例。无切口感染，无房室传导阻滞。结论选择右腋下垂直小切口手术治疗婴儿简单先天性心脏病，安全可靠。关键词右腋下小切口，婴儿先天性心脏病

4、，心脏直视手术随着心脏外科专业技术的不断成熟，先天性心脏病手术的安全性和成功率大大提高，手术年龄也趋于低龄化。在保证手术安全和手术效果的前提下，外科手术微创化理念的逐步深入，追寻手术的微创性和美学效果已成为心脏外科的一种发展趋势，微创手术被应用到儿童心内直视手术中。各种微创术式和微创器械的不断开发，极大满足了临床对微创、美观的要求。右侧腋下小切口是最为方便的微创技术之一，即使在无法应用胸腔镜的婴儿患者中亦能应用【1-3】，但在婴儿先心病手术中使用小切口仍具有一定的难度和挑战。2009年04月至2012年5月，我院采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，取得了良好的效果

5、。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组共126例，其中68例，女58例，年龄3月～1.0岁，平均（6.9±3.1）个月，体重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全组患者术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狭窄(DCRV)2例，合并左上腔静脉（LSVC）1例；房间隔缺损（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔静脉（LSVC）2例；VSD+ASD6例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7例。1.2手术方法所有患者均行气管内插管，吸入静脉复合麻醉。取左侧卧位，左腋下垫软枕

6、使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉头架上。于右腋中线做长约4～5cm垂直切口，上端至腋窝中点下2cm，下端至腋中线与第6肋交点，经第4或5肋间进胸，使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。血液肝素化后常规建立体外循环。上腔静脉插管选用直角插管，下腔静脉插管选用直插管。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下实施手术118例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术8例。对干下型VSD

7、经右心室流出道切口修补4例，其中2例术中发现合并DCRV同时行右心室流出道疏通，其余均经右心房切口修补；对VSD采用直接缝合23例，采用涤纶补片修补78例。对ASD采用直接缝合3例，采用自体心包片或涤龙补片修补9例。对PVS经右心室流出道切口行肺动脉瓣交界切开术5例，经三尖瓣口行肺动脉瓣交界切开术2例。连续缝合部分心包，第八或九肋间置胸腔闭式引流管，两道双7号丝线固定肋骨，普通丝线间断缝合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。2结果体外循环平均转流时间41±16min，主动脉平均阻断时间25±7min，手术平均时间12