上海市残疾人社区康复需求调查表

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1、上海市残疾人社区康复需求调查表区（县）街道（乡镇）居（村）委基本情况姓名性别男女年龄残疾人证号家庭住址联系电话残疾类别视力○听语○肢体○智力○精神○多重○基本需求视力基本保健服务○指导助视器使用○白内障初筛及转介○定向行走训练指导○配戴助视器后的功能性视力训练○健康教育○康复知识咨询及转介服务○心理疏导○听语基本保健服务○健康教育○康复知识咨询○对需要言语功能训练、助听器验配、听力测试等服务转介服务○心理疏导○肢体基本保健服务○恢复肢体运动功能和恢复日常生活活动能力的康复训练○指导康复辅助器具的使用○康复知

2、识教育○康复知识咨询及转介服务○心理疏导○智力基本保健服务○生活自理、适应社会生活、自我保护等方面的康复训练○康复知识教育○康复咨询和转介服务○心理疏导○精神基本保健服务○生活技能、社会适应等方面的康复训练○接受药物治疗、用药安全监测○康复知识教育○精神康复咨询和精神健康教育服务○康复转介服务○心理疏导○特殊需求送康复服务上门○健康体检○用品用具个性化配发○康复日间照料○重残无业人员寄养○其他需求无需求原因残疾人（监护人）签名：年月日调查员签名：年月日街道（乡镇）残联审核意见：年月日说明：1、此表一人一张，

3、供调查员入户调查时使用，由街道（乡镇）残联负责保存。2、调查时由调查员在残疾人选定的项目后的“○”中打“√”。3、残疾人如有“其他需求”在相应栏目中填写清楚，如“无需求”也在相应栏目中说明原因。4、无残疾人证的康复对象在“残疾人证号”一栏中填写“无证”。