xx市社区残疾人康复站调查表

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1、XX市社区残疾人康复站调查表调查单位：调查日期：2011年11月日社区(村)残疾人康复站(全称)联系电话康复站负责人姓名:通讯号码:何时建站年月场地建设已落实建筑面积平方米，康复用房间，布局是是否相对独立:辖区内残疾人总数:人。其中：肢体残:人，视力残:人，听力残:人，言语残:人，智力残:人，精神残:人，多重残:人。残疾人有康复需求总数:人。其中：肢体残:人，视力残:人，听力残:人，言语残:人，智力残:人，精神残:人，多重残:人。已配社区康复协调员姓名:性别:年龄(岁):社区康复协调员上岗前已培训康复知识多少学时已建残疾人康复服务档案(份)目前残疾人康复站已配置

2、：康复器材、辅助用具、知识普及读物等设备情况，为残疾人提供康复服务信息和转介服务情况一、康复器材、辅助用具(名称、件)：二、知识普及读物(名称、件)：三、提供康复服务信息(人次)：四、转介服务(人次)：本社区残疾人康复最需要的康复器材名称本社区已配康复材中不适于残疾人使用的康复器材名称注：若表内填不下，可附另页。