残疾人康复需求调查表及汇总表20121

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1、残疾人康复需求调查表___________省________市_________县（市、区）姓名身份证号码性别男□女□民族户口类别农业□非农业□监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证有□无□家庭住址医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力□精神□康复需求医疗与训练康复医疗□功能训练□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知

2、玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他□其他需求《残疾人康复需求调查表》填表说明1.“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。2.“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；3.“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。4.“民族”栏，填写残疾人民族。5.“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。6.“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人

3、者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。7.“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。座机电话号码须带区号，格式如“010-12345678”。8.根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。9.“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。10.根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。11.根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残疾可划多项。12.根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应

4、项目后“□”内划“√”。13.选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描附件2残疾人康复需求汇总表（各级用）项目合计所辖行政区划数辖区总人口数辖区内有康复需求的残疾人数残疾人数男女户口类别农业非农业持证残疾人数医疗保障情况人数享受城镇职工基本医疗保险享受城镇居民基本医疗保险享受农村合作医疗得到医疗、康复救助有其他医疗保险费用全部自理各类别残疾人数视力听力言语肢体智力精神多重康复需求人数医疗与训练康复医疗功能训练辅助器具助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具助听器人工耳蜗语言训练器具会话交流用具认知图片认知玩具启智用具生活自助器具辅助坐、卧、翻身、站立器具拐杖

5、及助行器具轮椅防褥疮垫集尿器具坐便器具阅读书写器具装配假肢装配矫形器其他器具其他需求填表人：填表日期：年月日