三级综合医院评审标准实施指南

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1、前言1.卫生部卫医管发[2011]33号文件中指出“《三级综合医院评审标准(2011年版)》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《三级综合医院评审标准(2011年版)》进行适当调整。2.三级综合医院评审标准(2011年版)》的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，医院应基于现有资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳的结果。3.三级综合医院评审标准(2011年版)》的结果判定模式，是运

2、用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”、“D档、不合格”四档。4.现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质；通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保

3、护、医院感染控制等。5.评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度(即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力)。曹荣桂2011年4月144目录医院评审标准操作方法的转变第一部分三级综合医院评审标准实施指南第一章医院检查流程概述第一节《三级综合医院评审标准(2011年版)》条款设置第二节标准的项目分类第三节评审结果采用五档的方式表达与判定通则第四节评审结果表达的方式第五节本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”第六节本标准评审获得通过的要求第七节评审准备第八节医院评审日程安排与检查者到达前的准备第二章现场检

4、查第一节首次工作会议第二节评审组制定检查计划阶段第三节文档检查第四节医院设施巡查第五节院长访谈A-医疗质量和患者安全管理持续改进第六节院长访谈B-管理与绩效第七节个案追踪A-住院患者第八节个案追踪B-特定病种第九节管理系统追踪A-医院感染管理第十节管理系统追踪B-药事和药物临床应用144第十一节管理系统追踪C-危重症管理第十二节管理系统追踪D-病理管理第十三节人力资源管理第十四节病历检查第十五节评审员工作会议第十六节医院领导层简报会议第三章检查准备参考清单第一节质量监控指标第二节医院工作计划与方案第三节制度、操作规程、书面

5、文档第四节与法律、法规有关的标准第四章社会评价第一节医院社会评价的概述第二节调查对象与结果分析附件1“住院病人”对服务体会与满意程度调查表附件2“门诊病人”对服务体会与满意程度调查表附件3“卫生技术人员”对医院工作满意度调查表附件4接受临床路径与单病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表附件5“卫生技术人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表144第二部分三级综合医院评审标准条款评定结果记录表第一章坚持医院公益性PWH.1—6第二章医院服务HS.1—8第三章患者安全目标PSG.1—10第四章医疗质量管理与持续改进MQ

6、I.1—26第五章护理管理与质量持续改进NQI.1—5第六章医院管理HM.1—11144医院评审标准操作方法的转变1.《三级综合医院评审标准(2011年版)》要求医院把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少要有六个月的持续改进的过程，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。2.要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。在本标准条款中重复出现至少达到18次。3.医院评审标准对现场评审的方式

7、产生了转变，是由原来单一专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；4.从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；5.从原来重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；6.由原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA的原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款之间的公平性。7.为

8、了让全国医院及评审人员更好理解与把握好评审标准每一项条款的内涵尺度，对每一条标准运用质量管PDCA的原理，按照“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”、“D档、不合格”四档编写了判定方法与细则。1448.在第一章的医院检查流程概述中，分述了《三级综合医院评审标准》条款设置，标准的项目分类，评审结果