【2012年优秀病历质量评价标准(手术科室)】

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1、病例环节质量评价标准（手术科室）科别：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：住院天数：经治医师：临床诊断：项目序号评价点优良劣病历书写1234567891011121314151617入院记录24小时内完成、规范书写主诉简明、现病史完整规范各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间病人入院48小时内有上级医师查看病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间疑难、重症病例有讨论、抢救有记录大中手术有术前讨论、术者术前查看

2、病人有意见记录大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认疑难病例及时会诊、会诊人员有层次、有记录转出（入）有记录患者知情告知要点明确、有签名麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）术者在24小时内规范完成手术记录病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名是是是是有有有有有有有有有是有是是缺小项、1处不规范不简明、不规范部分不全、不规范部分不全、无时间有查房但记录不全有查房但频次数缺1次、记录意见不完善欠分析、无记录时间讨论意见<2人、以组内查房代替科内讨论讨论意见<2

3、人、以组内查房代替科内讨论确认意见不完善会诊时间>48小时、会诊意见不完善不按时记录、记录不完整、内容缺1项；不完整、要点不明确记录不规范同意书内容不完善时间>24小时、不规范项目不规范、修改不完善缺大项、*严重涂改、*拷贝式书写、#24小时未完成或不是经治医师书写重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造*不在8小时内完成、#无记录、或不是经治医师书写。48小时内无上级医师查看（主治24小时内无查看）*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平危重症者不按规

4、定记录未能反映病情变化、*伪造*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见*无科内或科间讨论、术者术前无查看病人*术前上级医师无签名确认会诊时间>48小时、会诊无指导性意见、*延误诊断*无记录、内容缺2项以上*无告知意见记录、无签名访视不及时、无记录、*伪造访视意见*缺知情同意书术者未书写或由一助书写无术者签名确认缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名临床诊疗1819202122232425262728293031主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断诊疗计划体现个体化、有针对性择期手术术前住院天数有辅检报告支持诊断

5、血、尿常规化验及时术前、输血前5项检查齐全手术（含介入）适应症明确手术及特殊治疗无并发症无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见专科用药具有针对性、无滥用药品现象一、二线抗生素使用符合规范和原则三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录、用药及其他诊疗效果有分析院内感染住院患者满意度(以现场调查的方式评价)清晰、有有>3天<24小时是是是是是是是是无满意不充分、无鉴别诊断不完善、针对性不强因医方原因造成>3天>24小时但≤48小时缺小项缺小项适应症不强、有缺陷并发症轻缺小项针对性不强、处理欠佳有缺陷、针对性不强有缺陷、

6、剂量、方法、联用不当超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整、分析不充分轻度感染基本满意*诊断错误、诊断名称与ICD10不相称公式化书写、无针对性、*拷贝式书写因医方原因造成>一周报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检无血尿常规医嘱或>48小时报告缺两项以上*无适应症并发症重无针对性、无分析、无处理、*滥检查无针对性、*有明显滥用药*违反抗菌素使用原则无分析、*违反原则或无会诊、无主任意见重度感染不满意主要缺陷简记如下：优点数：良点数：劣点数：检查者签名：检查日期：评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病例为优级：

7、<85%评价点为优点时，该份病例为良级；凡有一个*号的评价点，该份病例为良级；有3个*号的评价点，该份病例为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病例为劣级；凡有#号的评价点，该份病例为劣级（也定为不合格病例）。