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时间:2018-07-14
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1、肝积、鼓胀(肝硬化)诊疗方案【定义】肝积,是指以右胁下积块及腹胀纳差为主要表现的病症,西医学中的肝硬化代偿期属该病症范畴。鼓胀,是指腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现为病症,西医学中的肝硬化失代偿期属该病症范畴。【诊断标准】一、中医证候诊断标准:参照“普通高等教育“十一五”国家级规划教材”——新世纪(第二版)《中医内科学》(一)、中医辨病依据:肝积:右胁下积块。鼓胀:腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露。(二)、中医辨证依据:1、气滞湿阻证辩证依据:腹部胀大,按之不坚,胁下胀满或疼痛,纳呆食少,食后作胀,嗳气后稍减,或下肢微肿,舌苔
2、白腻,脉弦细。病因病机:情志刺激致肝脾受损,肝病则疏泄不通,气机阻滞,进而横逆乘脾,脾失运化,水湿内生,水停腹中发为本病。病位:肝脾,病性属于本虚标实。2、湿热蕴结证辩证依据:腹大坚满,脘腹绷急,外坚内胀,拒按,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,或有面目肌肤发黄,舌尖边红,苔黄腻或灰黑而润,脉弦数。病因病机:嗜酒无度,或过食肥甘厚味,酿湿生热,蕴聚中焦,清浊相混,壅阻气机,水谷精微失于输布,发为本病。病位:中焦,病性属实。3、肝脾血瘀证症状:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹剌痛拒按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤
3、缕,唇色紫褐,大便色黑,肌肤甲错,口干饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。病因病机:酒食不节或情志刺激,虫毒感染致肝脾受损,肝失疏泄,气机阻滞,进而横逆乘脾,脾则运化失健,水湿内生,久则气血凝滞,隧道壅塞,瘀结水留于腹中而发病。病位:肝脾,病性属于本虚标实。4、脾肾阳虚证辩证依据:8腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸闷纳呆,便溏,畏寒肢冷,浮肿,小便不利,舌质色淡,舌体胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。病因病机:酒食不节,情志刺激,虫毒感染等致肝脾先伤,肝脾久虚,病延及肾,肾火虚衰,不但无力温助脾阳,蒸化水湿,
4、且开阖失司,气化不利,而致阳虚水盛,水停腹中而发病。病位:肝脾肾。病性为本虚标实,以虚为主。5、鼓胀出血证辩证依据:轻者齿鼻出血,重者病势突变,大量吐血或便血。症见腹部胀满,胃脘不适,吐血鲜红或大便油黑,舌红苔黄,脉弦数。病因病机:鼓胀病后期肝脾肾受损,水湿瘀热互结,正虚邪盛。络脉瘀损,气虚无以摄血,脾虚无以统血,瘀血阻滞,血不循经,而致出血甚至大出血。病位:肝脾肾.病性属本虚标实,虚实夹杂,以虚为主。6、鼓胀神昏证辩证依据:神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁,怒目狂叫,口臭便秘,溲赤尿少,舌红苔黄,脉弦数。病因病机:鼓胀病后期肝
5、脾肾受损,水湿瘀热互结,正虚邪盛,或邪从热化,蒸液生痰,内蒙心窍,或引动肝风,或气阴耗竭,由鼻转脱,发为神昏痉厥。病位:肝脾肾。病性属于本虚标实,以虚为主。二、西医诊断西医诊断依据:参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”——第7版《内科学》。症状:腹胀、厌油、纳差、或恶心呕吐、黑便、小便少。既往史:病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。体征:皮肤粘膜黄染、腹部膨隆、可见蜘蛛痣等。辅助检查:肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝功能失代偿。内镜检查件食管-胃底静脉曲张、CT、超声检查符合肝硬化腹水等改变。【
6、鉴别诊断】一、中医鉴别诊断:1、水肿鼓胀与水肿均可出现下肢浮肿。鼓胀早期为气血水结于腹中,以腹部长大为主,下肢浮肿不明显。水肿多从眼睑开始,继而延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身。水肿较甚者亦可伴见腹水。2、气鼓8气鼓与鼓胀均可表现为腹部膨隆。气鼓虽腹部膨隆,但嗳气或失气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓。鼓胀腹部胀满膨大,或状如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮肿。二、西医鉴别诊断:1、慢性肾小球肾炎二病均可表现为腹腔积液,下肢水肿。慢性肾小球肾炎初期多表现为眼睑浮肿,继而出现头面、四肢水肿、腹腔积液,尿常规检查可见红细胞,蛋白,血肌酐
7、升高。肝硬化腹水多表现为腹腔积液,下肢浮肿,尿常规检查多无异常。2、肝癌肝癌晚期也可出现腹腔积液,但肝癌多有腹痛,腹腔积液多为血性腹腔积液,肿瘤标志物可见AFP、CEA升高,腹部CT、超声可见肝脏体积增大占位。肝硬化腹腔积液多为淡绿色,肿瘤标志物不高,腹部CT、超声可见肝脏体积缩小无占位。【入院检查项目】一、必需的检查项目1、血常规2、尿常规3、大便常规+潜血4、凝血功能5、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白6、肝炎标志物7、血清肿瘤标志物、甲胎蛋白(AFP)8、心电图9、胸部X线片10、腹部超声或腹部CT二、可选择的检
8、查项目:1、根据病情需要而定,如血型、血氨、梅毒、艾滋、HBV-DNA或HCV-RNA定量、或MRI平扫+增强等。2、腹腔穿刺术及腹水检查:根据病情需要可行腹腔穿刺术,对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位,并选择腹水常规、生化、腹水细
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