中华民国红十字会总会急难救助申请表

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1、編號：(本會填寫)中華民國紅十字會總會急難救助申請表申請單位□中華民國紅十字會分/支會□醫院室/課/科□縣/市(□家暴中心□區/鄉/鎮公所□福利服務中心□其他)□基金會/協會□其他■承辦人員姓名：連絡電話：傳真電話：個案來源□當事人求助□當事人親友□單位主動發掘□志工提報□其他□其他單位轉介（□村里辦公室□社政機關□民間慈善單位□學校□醫院）■轉介單位名稱：轉介人員姓名：連絡電話：受理時間：年月日最近一次訪視/會談時間：年月日因遭遇急難事件須協助者基本資料姓名□男□女身份證/居留證號出生年月日：

2、年月日主要聯絡人□同個案本人關係連絡電話戶籍地址電話：通訊地址□同上手機：婚姻狀況□未婚□同居□已婚□分居□離婚□喪偶就業情形□全職□兼職□臨時工□退休無業□待業中□未就業※平均月收入元居住情形□自宅(貸款：______元/月).□機構安置/庇護□租屋(租金：______元/月).□其他急難事由(請圈選)1.近三個月內，家中生計負擔者死亡、罹患重大傷病、失業、失蹤、入獄服刑、因天然災害或意外所引起之事件或其他原因，失去穩定經濟來源，導致生活陷於困境者。2.因單親、隔代教養、家庭暴力或家中無工作人

3、口，無法支應突發事件之支出，生活產生危機。3.因家中成員有身心障礙、酒癮藥癮、自殺傾向或自殺紀錄，需密集就醫或遭遇突發事件而導致家中經濟不足以維持基本生活者。4.因發生上述三項其中之一情況，導致家中學童有積欠學費而無法穩定就學。5.其他說明：簽章1.本申請文件中有關急難事件當事人及其家庭之基本資料、急難事由、證明文件均係據實提供，當事人及其家屬同意本會以電話或實地進行訪視，訪視時係由本人或家屬據實陳述，如有不實，願自負法律責任，並返還救助金。2.同意本會如有基於個案評估及審核之必要，得查詢或調閱

4、當事人及家屬之戶籍、財稅或核對其他補助資料。受助人或其家人(簽名蓋章)日期第2頁，共2頁案家概況同住家屬稱謂姓名出生年月日性別就業/學情形未就業原因健康/失能狀況身份每月工作收入領取政府補助◎身份：A一般戶B中低收入戶(含中低收入老人)C低收入戶(請註明款)D榮民/眷E其他(請敘明)資源協助情形政府相關補助□中/低收入戶生活補助______元/月□特殊境遇家庭元/月□老農津貼/國民年金______元/月□兒少補助______元/月□輔具補助□身心障礙生活補助______元/月□托育養護費補助元/

5、月□喪葬補助/死亡給付元□租屋補助元/月□健保費補助□托育補助□醫療看護費補助□中低老人特別照顧津貼元□重大災害補助_________元□(公所/馬上關懷)急難救助金元保險給付及其他社會資源一、保險：□失能給付□傷病給付□死亡給付□年金/退休金元/月□失業給付□其他；共計已核定元二、已獲得/申請中：□(單位)　　補助元□(單位)　　補助元三、其他：□媒體露出募捐或捐款□賠償金元□物資申請單位說明◎詳述案家急難事由、收支情形、親友支持系統及評估處遇：□家計負擔者□非家計負擔者□其他發生家系圖補助需

6、求□基本生活費□醫藥費□學費□喪葬費□重大災難補助□安養/照顧費□其它證明文件□戶籍謄本□居留證影本□身心障礙證明□(中)低收入戶/清寒證明□醫療診斷□死亡證明□在學證明□機構轉介單□費用單據明細□其他申請單位主管/督導申請單位承辦人員填表日期年月日※為縮短本會審核時間，請確實填寫表列項目，並於填妥後郵寄本會社會工作處(10855台北市萬華區艋舺大道303號；02-23628232)，補助之審查結果將由本會直接回覆申請單位，不另行通知個案。第2頁，共2頁