典型护理案例(肝性脑病)

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1、案例库格式一、患者病情床号:30床姓名:周翠兰性别:女年龄:52岁籍贯:江苏盐城入院日期:2012-5-26入院医疗诊断:1,肝昏迷(肝性脑病)2,乙型肝硬化失代偿期主诉:神志欠清、腹胀四天现病史:患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清,精神异常,言语错乱,稍有烦躁,感腹胀,在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗,腹胀较前好转,但意识障碍症状较前加重,并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控,遂至我院就诊,为进一步诊治收住入院;患者病程中无发热、畏寒,无咳嗽、气喘,无恶心、无呕血、黑便、便血,无头痛、头昏、眩晕,无胸闷、心慌

2、、胸痛;目前患者神志不清,起床来食纳、睡眠差,大小便通畅,近期体重无明显变化。过去史(疾病史,用药史,手术史,过敏史):患者有“乙肝后硬化”病史五年余,有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史,否认有“结核”等其他传染病史,否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认有药物、食物过敏史。家庭遗传史:否认“血友病”等家族性遗传性疾病史,无“肝炎、结核”等传染疾病史日常生活规律及自理程度:1、饮食情况:患病前饮食规律,以米面为主,一日三餐,饮食清淡易消化,患病后适量热量、优质低蛋白(肝性脑病发病期间无蛋白饮食)、高维生素清淡

3、易消化的流质饮食为主。2、休息与睡眠情况:受伤前睡眠每天6~7小时,现患者处于昏睡状态3、排泄情况:大便每2~3日1次,尿量:1000ml/日4、日常活动与自理情况:平时生活有规律,生活自理,现处于昏睡状态,自主活动能力丧失,自理能力五级。心理社会资料:(包括心理状态,对疾病的认识,个人工作学习情况,经济与家庭支持患者感觉病情较重,焦虑,缺乏疾病相关知识,担心疾病预后。务农,老伴及子女轮流照看,与子女关系和谐。二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况)T:36.2ºC,P:80次/分,R:1

4、8次/分,Bp:110/75mmHg,身高:160cm,体重:卧床;神志欠清,精神异常,发育良好,营养一般,自主体位,平车推入病房,不能正确回答问题。全身皮肤黏膜轻度黄染,有淤血,瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头部及五官检查无异,。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分,各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平坦,触之软,压之无疼痛反应,肝脾肋下未及离动性浊音阳性,叩诊鼓音肠鸣音正常。四肢无畸形活动自如,扑翼样震颤检查不合作。三、实验室及其它诊断性检查结果:血液分析:白细胞3.8*109/L,中性细胞比率9

5、7.4umol/L,结合胆红素15.2umol/L,未结合胆红素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙转氨酶51.0U/L,谷草转氨酶38.0U/L,钾5.2mmol/L,钠133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,钙1.60mmol/L,葡萄糖7.6mmol/L.四、目前主要治疗方案(饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等)肝性脑病期间禁食蛋白,给予足够的热量,消除诱因,减少肠内毒素的生成和吸收,给予白醋90m灌肠,并与保肝护胃等对症支持治疗:奥美拉唑40mg+葡萄糖100m

6、l静滴,苦参素100ml静滴五、主要护理问题:1、气体交换受损:与神志不清有关。2、有窒息的危险:与神志不清有关。3、有受伤的危险:如坠床撞伤4、体液过多:与白蛋白下降有关。5、营养失调:低于机体需要量。6、潜在并发症:消化道出血。7、皮肤完整性受损的危险:与水钠潴留及长期卧床血小板低有关。8、焦虑:与担心疾病预后有关。9、知识缺乏:缺乏疾病和用药等相关知识。六:主要护理措施:1严密监测病情观察并记录病人的生命体征。瞳孔大小,对光反射,意识状态及行为表现等,如有异常及时报告医生,以便及时处理。2避免各种诱发因素(1)禁止给病人安眠药

7、和镇静药,一方面避免药物掩盖病情,同时减少药物对肝脏的损害。(2)防止感染如有感染症状出现,应及时报告医师并尊医嘱及时准确的给予抗生素。(3)防止大量进液,过多液体可引起低血钾,稀释性低血钠,脑水肿等,可加重肝性脑病。(4)避免快速放尿和大量放腹水,防止水电解质紊乱和酸碱失衡。(5)保持大便通畅大便通畅有利于清除肠内含氮物质。弱酸溶液灌肠.弱酸溶液灌肠可使肠内的PH值保持于5-6,有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出.忌用肥皂水灌肠,因其可使肠腔内呈碱性,有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织,使肝昏迷加重. 3 饮食护理  昏迷

8、者应忌食蛋白质,可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量,足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外,又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨,清醒后可捉步增加蛋白质饮食,最好给予植物性蛋白如豆制品,植物蛋白质含蛋氨酸,芳香族氨基酸

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