执医操作考病史采集书写3

执医操作考病史采集书写3

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1、★题号21,男性21岁,反复便血1年,加重1周门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无劳累,精神紧张,有无进食不洁或刺激食物,饮酒。(2)1年来及近1周便血的颜色,量,有无黏液。(3)有无恶心,呕吐,发热,头晕,心悸。(4)伴随症状有无腹痛,腹泻,腹胀,有无里急后重。(5)发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,大便常规。(2)治疗情况:用药情况,疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史,既往有无类似发作史,有无炎症性肠病,有无烟酒嗜好,有无肿瘤等遗传家族史。★题号22,女性,20岁,上腹灼烧感,胀痛3

2、天门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无进食不洁或刺激食物,饮酒,服用药物,精神因素。(2)胀痛:程度,持续时间,有无放射,与进食的关系,加重或缓解因素。(3)伴随症状有无反酸,胸痛,恶心,呕吐,有无发热(5)发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,尿常规,大便常规,上消化道造影,胃镜检查。(2)治疗情况:用药情况,疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史,有无食管疾病,胃炎,消化性溃疡,胰胆疾病,阑尾炎病史,有无手术史,月经史。★题号23.女性,36岁,呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴

3、别询问(1)发病诱因,有无饮食不当或不洁饮食,饮酒,服药,劳累及精神因素(2)呕吐是否为喷射样,呕吐的时间与进食的关系,呕吐物的性质(需询问有无呕血,呕血量,有无厌食),呕吐后腹痛能否缓解。(3)腹痛:具体部位,性质,程度及持续时间,有无放射及放射部位,加重或缓解因素。(4)伴随症状有无畏寒,发热,乏力,头痛,头晕,恶心,尿色变化,有无腹泻,便血等大便性状改变(5)近期饮食及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,尿常规,血淀粉酶,尿淀粉酶,腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况,疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史,有无高血压,心脏病,胃

4、炎,消化性溃疡,胆胰疾病,糖尿病病史及手术史,月经婚育史。★题号24,女性,55岁,间断左下腹痛,腹泻2年,加重3天门诊就诊。.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无精神紧张,饮食不当,饮酒及服药。(2)腹泻:每日大便次数及量,粪便性状(包括颜色改变,有无脓血和黏液)(3)腹痛:具体部位,性质,程度及持续时间,与排便的关系。加重或缓解因素。(4)伴随症状有无发热,盗汗,关节痛,里急后重。(5)发病以后饮食,睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,粪常规,粪培养,钡灌肠造影,结肠镜检查。(2)治疗情况:用药情况,疗效如何。二其他相关病史1有无药物过

5、敏史。2与该病有关的其他病史,有无结核病,细菌性痢疾,阿米巴痢疾,炎症性肠病及肿瘤病史,有无疫区居住史,月经婚育史。★题号25,男性,75岁全腹胀伴间断呕吐7天急诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无饮食不当,体位突然变动。(2)呕吐:次数,呕吐物的量和性状,有无胆汁或粪臭味。(3)腹胀的程度,是否提示排气排便,此前有无黏液血便等大便性状的改变,有无大便习惯改变。(4)伴随症状有无发热,腹痛,腹泻或便秘,头晕,乏力。(5)发病以后饮食,睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:直肠指诊,腹部X线平片,粪常规及隐血,肿瘤标志物。(2)治疗情况:用

6、药情况,疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史,有无类似发作史,有无肿瘤,胃肠疾病,慢性肝病,腹外疝病史及腹部手术史,有无肿瘤家族史。★26,男性,52岁,呕血,黑便5小时急诊入院,既往有“乙型肝炎”病史18年1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无饮酒,进食硬或带渣滓食物,服用药物。(2)呕血的颜色(新红,暗红或咖啡色,)量(3)黑便的性状,次数,量(4)伴随症状有无腹痛,腹胀,反酸,烧心,有无发热,心悸,大汗,头晕,少尿,意识障碍。(5)发病以后饮食,睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,粪常规,肝功能,腹部B超

7、检查。(2)治疗情况:用药情况,疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史,有无类似发作史,乙型肝炎诊治情况。有无消化性溃疡,胆道疾病病史,有无烟酒嗜好,有无肿瘤家族史。★题号27,男性,30岁,间断腹痛,腹泻5年门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,发病与饮酒,饮食(需询问有无不洁饮食,进食刺激性食物),季节及精神因素的关系(2)腹痛具体部位,程度,规律性(如腹痛与进食及排便的关系),有无放射痛

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