腹腔镜在胃癌诊治中的治疗进展中的作用

《腹腔镜在胃癌诊治中的治疗进展中的作用》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、腹腔镜在胃癌诊治中的治疗进展近10年来胃外科的腹腔镜手术主要应用于：(1)良性疾病：胃十二指肠穿孔修补术、选择性迷走神经切断术、胃大部切除术、胃底折叠术、胃憩室切除术；（2）肥胖症：腹腔镜胃间隔手术、胃肠及肠肠短路手术、腹腔镜胃束带手术；（3）良性肿瘤切除术。自1993年Azagra[1]等首次施行腹腔镜胃癌手术后,腹腔镜在治疗胃恶性肿瘤中的应用才缓慢发展起来。目前腹腔镜下胃癌的手术仍处于探索阶段，现根据国内外文献对腹腔镜在胃癌诊治中的应用进展作一综述。1．腹腔镜在胃癌诊断和分期中的应用胃癌正确的诊断和准

2、确的临床分期直接影响治疗方案的选择,分期错误可直接导致治疗出现偏差，分期过高可致部分患者失去治愈机会或承受扩大手术带来的额外风险，即过度治疗。分期过低则又可导致治疗不足，增加术后复发率。传统的检查方法，如胃镜、CT、B超等不能准确地判断疾病的分期，腹腔镜可直视腹腔内病变并活检，因此对胃癌分期，尤其对肝脏、腹膜远处转移的判断有很高的价值，Stell[2]对103例胃癌患者行腹腔镜、超声、CT术前分期研究，报告腹腔镜判断肝转移、淋巴结转移和腹膜播散的准确率分别为99％、65％、94％，均高于超声、CT，对远处

3、转移的评价有特殊价值。联合应用腹腔镜超声则能对肿瘤侵犯范围、脏器深处的肿瘤转移、淋巴转移等做出更准确的诊断,可以大大提高其分期水平,进而为评价肿瘤的可切除性、制定合理的治疗方案提供有力证据。Finch[3]对CT、腹腔镜和腹腔镜超声进行了前瞻性对比研究,结果腹腔镜超声对胃肠肿瘤可提供准确的TNM分期,能够区分是早期胃癌还是进展期胃癌,有助于选择外科治疗方法。腹腔镜检查可重新鉴定临床M和T期,从而避免了不必要的剖腹探查术。D’UgoDM[4]观察91例胃癌患者，原分期为M0者，腹腔镜分期后58.2％病例的T

4、和M分期发生改变，13.1％发现了原未检出的远处转移，包括腹膜和肝转移，32％病例的T期升级，13.1％降级。术前腹腔镜检的发现与临床分期结果相同者占54．9%，而改变原治疗方案者占53．8%，提示腹腔镜分期在胃癌的治疗方案的决策中具有重要的作用。腹腔镜检查的局限性：对起源于粘膜未侵及浆膜层或引起浆膜层形态改变前无法观察到是否存在病变；对胃后壁侵及胰腺被膜的病变，难以判断能否切除；缺乏术者手触摸的感觉，对融合淋巴结能否切除判断不准确等。2、腹腔镜下胃癌手术早期胃癌是指病变局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴

5、结转移的胃癌。近年来，对早期胃癌手术质量的评价，除了要求高生存率、长生存期以外，还要求患者术后有良好的生存质量。手术方法可分为内窥镜下粘膜切除术（EMR）、缩小手术、标准根治术和腹腔镜下手术。陈峻青[5]认为EMR的适应证是粘膜内癌（M癌），无论大体型、分化型，2.0cm以下，无溃疡形成者；缩小手术：胃切除小于全胃2／3、大网膜与网膜囊未完全切除、淋巴结行D1或D1＋清除术，依淋巴结清除范围再分为缩小A与缩小B手术。缩小A手术的适应证是IA期[M癌、粘膜下层癌（SM癌），N0]病例中不适用EMR治疗者，清

6、除范围是无论癌肿部位，行D1＋N07或下部胃癌行D1＋N07,8a淋巴结；缩小B手术的适应证是IB期[M、SM癌，N1]病例中T1N1，T1直径在2.0cm以下，清除范围是D1＋N07,8a,9淋巴结。T1N1中T1直径大干2.0cm，则行标准根治术。腹腔镜手术同样要遵循上述原则，方法有腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内粘膜癌灶切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术。腹腔镜胃内粘膜癌灶切除术[Intragastricmucosalresection．IGMR]：适用于在胃后壁、贲门区或幽门区的粘膜癌,通过胃内充气

7、暴露癌灶，在腹腔镜下完全电灼切除粘膜内癌灶。腹腔镜下胃局部切除术[laparoscopicpartialgastrectomy，LPG]：适用于胃前壁、小弯或大弯侧的粘膜癌,利用胃内癌灶悬吊技术（可用内镜协助），用内镜吻合器切除癌肿、吻合胃壁。两者手术指征:隆起型病灶直径2.5cm以下或凹陷型病灶1.5cm以下，无溃疡形成的粘膜癌。对可疑的早期浸润癌，可加行胃旁局部淋巴结清扫。***在近10年己经开展了1428例腹腔镜楔形切除和260例IGMR手术，短期疗效良好[6]。腹腔镜辅助下胃远端切除术（lapar

8、oscop－assisteddistalgastrectomyLADG）］[7]，其手术适应症为：①需要行D1＋淋巴结清扫的早期癌（胃中、下部），②粘膜内癌（淋巴结转移率达到3％；分化型癌超过2cm以上，未分化型癌超过1cm以上；或者合并溃疡，③粘膜下癌（淋巴结转移率达到15-20％，除高度浸润的SM癌）；4cm以下的胃癌。该手术最大优点是能够清扫胃周第一站及部分第二站淋巴结，若淋巴结转移局限或数量较少时．LADG同样能达到常