内窥镜下子宫肌瘤剔出术

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1、内窥镜下子宫肌瘤剔出术姚书忠中山大学附属第一医院妇产科　广州　510080子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织所组成，又称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁的妇女。子宫肌瘤是否引起临床症状和接受治疗取决于患者的症状、子宫肌瘤的大小、数量、部位及患者对生育情况的要求。1子宫肌瘤的类型及内窥镜手术方式的选择根据子宫肌瘤发生在子宫上的位置，子宫肌瘤主要分为j浆膜下肌瘤：k肌壁间肌瘤：l粘膜下肌瘤。不同部位的子宫肌瘤引起的临床症状完全不同。子宫肌瘤可为单个，但多数为多个肌瘤同时存在，称为多发性子宫肌瘤。浆膜下肌

2、瘤指子宫肌瘤向子宫表面生长，肌瘤表面仅覆盖少许子宫肌层。浆膜下肌瘤有两种特殊的类型，分别为带蒂的浆膜下肌瘤和阔韧带内肌瘤。带蒂的浆膜下肌瘤其蒂部常有明显的血管为肌瘤供血。浆膜下肌瘤是最适合作腹腔镜手术的一类肌瘤。肌壁间肌瘤指肌瘤位于子宫肌层内，周围有正常的肌层包绕，肌瘤与肌壁间界限清楚，常将围绕肌瘤被挤压的子宫肌壁称为假包膜。壁间肌瘤生长到一定大小后，可分别向子宫表面或子宫腔突出，形成壁间外突型（浆膜下）或壁间内突型（粘膜下）子宫肌瘤。以上两种类型的子宫肌瘤均适合行腹腔镜下子宫肌瘤剔出术。粘膜下肌瘤指子宫肌瘤向宫腔方向生长，大

3、部分或全部突出于子宫腔，表面覆以子宫内膜。此类子宫肌瘤不适合用腹腔镜手术，常通过宫腔镜手术将肌瘤切除。2子宫肌瘤患者的术前评估：术前评估的目的主要是准确判断子宫肌瘤的大小，数量，部位以及肌瘤与子宫腔的关系，从而决定患者是否适合作内窥镜下肌瘤剔出术并选择相应的手术方式，制定最佳手术方案。子宫肌瘤的诊断主要依靠临床诊断及影像学诊断。临床诊断主要依靠症状及双合诊检查。子宫肌瘤的常见症状有盆腔肿块、月经过多、盆腔疼痛、不孕和反复流产。双合诊可了解子宫大小及形状，初步判断子宫肌瘤的情况。通过超声波检查、特别是阴道超声波检查，可以准确判断

4、子宫肌瘤的部位，大小及数目，对患者手术方式的选择具有极大的帮助作用。一般来说，超声波检查已能够满足对子宫肌瘤的诊断并为选择手术方式提供依据。核磁共振(MRI)也能清楚地显示子宫肌瘤的具体情况，特别是在判断肌瘤是否有蒂方面比超声波更加准确，然而由于MRI价格昂贵且使用有限，因而没有必要常规使用这一方法来对子宫肌瘤患者进行检查。尽管影像学检查对子宫肌瘤的部位可作出定位，但仍存在局限性，这种情况常见于不能对阔韧带内肌瘤作出准确判断。对于粘膜下肌瘤术前最好先行宫腔镜检查明确诊断并评估是否可行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术。3内窥镜下子宫

5、肌瘤剔除术的指征3.1　腹腔镜子宫肌瘤剔出术的指征对于一个需要行子宫肌瘤剔出术的患者来说，选择腹腔镜手术还是开腹手术主要取决于子宫肌瘤的大小、数目、位置、手术者操作技能及仪器设备情况。腹腔镜手术剔出肌瘤虽然可行，但由于手术时缺乏手指触感，不能对较小而没有引起子宫表面变形的肌瘤进行定位，故对于较小的肌壁间肌瘤就不能发现，因而不可能完全替代开腹的子宫肌瘤剔出术。子宫肌瘤剔出还应考虑患者的年龄、生育情况、对子宫保留的需求等因素。从患者的具体情况考虑，腹腔镜手术指征主要有以下几点：①症状明显如月经过多、疼痛，肌瘤所致的压迫症状。②因肌

6、瘤引起不孕或习惯性流产。③最好选择直径大于4厘米的单发子宫肌瘤。④多发子宫肌瘤，但个数应在3-4个以内，且应位于子宫表面。⑤阔韧带内肌瘤也可进行腹腔镜下剔出术。以下情况不适合做腹腔镜下子宫肌瘤剔出术①子宫肌瘤过小，无任何症状，不需要手术。②巨大肌壁间子宫肌瘤，直径大于10厘米。③多发性子宫肌瘤，部分小的肌瘤位于子宫肌层深部。④子宫颈肌瘤。⑤粘膜下肌瘤。　3.2宫腔镜下子宫肌瘤切除术的手术指征仅为粘膜下子宫肌瘤，最好瘤体突出于宫腔超过50%以上，肌瘤大小应以直径小于5厘米为佳。4手术器械4.1腹腔镜子宫肌瘤剔出术除了基本的腹腔镜

7、设备外，主要需要以下手术器械：10毫米子宫抓钳一把，20毫米电动组织粉碎器一套，5毫米钩剪一把，5毫米左弯分离钳两把，5毫米持针器一把，单极电凝针或电凝勾一个，冲洗吸引管一条。4.2宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术则需要全套宫腔电切镜，包括膨宫机及电切镜，电切镜以直径9毫米的电切镜比较理想。Hegar宫颈扩张器一套，最大直径应为10号。5腹腔镜下子宫肌瘤剔出术的手术方法5.1体位：患者需取头低的膀胱截石位，经阴道放入5毫米子宫穿孔杆至宫腔底部，可协助摆动子宫，有助于手术进行及术野暴露，并可在剔出肌瘤达宫腔时作一指示。如患者无性生活

8、，也可取平卧头低位，但手术难度明显增加。此时如为后壁子宫肌瘤，可在缝合创面时将双侧圆韧带悬吊于前腹壁，以利暴露术野便于缝合。由于采取头低位，必需使用肩托以防止患者下滑。5.2穿刺点的选择：一般在下腹部两侧置入两个穿刺套管即可完成手术，必要时在耻骨联合上方放置第三个穿刺套管，由