以保险理赔为视角论司法鉴定的规范化建设.doc

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1、以保险理赔为视角论司法鉴定的规范化建设关键词:保险理赔/司法鉴定/标准/条款内容提要:司法鉴定在保险理赔中的存在有一定的客观必然性，科学准确的鉴定意见是涉诉理赔案件获得合理赔付的关键。目前我国的司法鉴定机构、鉴定标准及鉴定条款仍存在诸多不足，要解决这些问题，应加强对司法鉴定机构的科学监管、统一鉴定标准及修订鉴定标准条款，共同推进司法鉴定的规范化建设，并促进司法鉴定更好地服务于司法审判及保险理赔工作。理赔是保险经营的核心环节，公正合理的理赔对保险企业的风险控制、盈利能力和企业信誉的建立起到关键作用。对于常规理赔案件，理赔员可以依据保险合同条款规定，通过正常的理赔流程而得

2、出理赔结论，而对于案情复杂或涉诉理赔案件，就需要借助司法鉴定来帮助是否理赔以及确定理赔数额。本文基于作者多年的核保理赔课程教学及司法鉴定实践，就有关保险理赔的司法鉴定规范化建设提出了自己的看法及建议。1司法鉴定在保险理赔中存在的客观必然性1．1保险理赔人身保险是以人的寿命和身体为保险标的而设置的保险。当被保险人因事故或疾病、年老以致丧失工作能力、伤残、死亡或年老退休时，根据保险合同的约定，保险人对被保险人或受益人给付保险金或年金，以解决其因病、残、老、死所造成的经济困难。保险理赔是指保险人依据保险合同或相关法律法规，受理保险索赔申请，进行查勘、定损、理算和实行赔偿的业

3、务活动，是保险人履行义务的主要形式。在保险企业的风险控制中，理赔人员扮演着关键角色，承担着大部分的风险控制工作，他们把守着保险公司业务风险控制的最后关口。作为一位训练有素的理赔员来说，对于赔偿金不高或对保险事故认定无异议的常规案件理赔并非难事，理赔往往主动、迅速、准确、合理。1．2司法鉴定在保险理赔中存在的客观必然性4自加入WTO以来，我国保险业的发展速度和规模举世瞩目，保险理赔案件总数显著增加，理赔项目的多样性和复杂性凸显，加之国民的法律意识日益增强，理赔涉诉案件不断增多，尤其涉及跨学科的疑难案件，仅凭理赔员自身力量难以解决问题，常需借助法医学等专业技术手段。如法医

4、学司法鉴定对因意外伤害或疾病导致的伤残等级、后续治疗费用及护理依赖程度评定，重大疾病险理赔审核中对重大疾病的界定问题，头面部严重毁损死亡案件中个人识别问题，死亡原因鉴定等。另外，在精神医学司法鉴定中，涉及对颅脑损伤所致的精神障碍及智力缺损程度进行评定等。2保险理赔中司法鉴定的现存问题2．1司法鉴定机构问题2005年10月1日实施的全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》规定，司法鉴定体制将完全重构，实行“鉴定机构与司法权力剥离、实现统一管理”，这无疑对维护司法鉴定的科学性、严肃性、中立性发挥积极作用。但由于新的司法鉴定体制运行时间不长，行业规则不尽完善，管理体制没

5、有理顺，呈现鉴定机构设置重复、发展水平参差不齐、运作程序不够规范、不良竞争时有发生等现象。在司法鉴定实务中，同一案件往往出现多头鉴定、重复鉴定、违规鉴定而导致鉴定意见互相矛盾的现象。2．2鉴定标准采用的问题司法鉴定中对鉴定标准的采用直接影响到鉴定意见的科学性、客观性及公正性。就伤残等级鉴定而言，目前国家标准为GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工伤标准》）和GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道交标准》）。在对标准的选用中，各地区的做法差异很大。江西省司法鉴定行业协会规定，对道路交通事故所致的

6、伤残等级采用《道交标准》，对道路交通事故以外的情况如务工及他人故意伤害所致的伤残等级的评定采用《工伤标准》，但实际上有些法院在委托中规定只有对务工致残且已行工伤认定的伤残使用《工伤标准》进行评定，其他情况如交通事故及他人故意伤害所致的伤残评定均采用《道交标准》。由于采用标准的不同，鉴定意见可能迥然不同，当多份不同的鉴定意见同时出现，法官对此难以取舍和采信，最终影响到司法鉴定服务于诉讼活动这一目标的实现。2．3鉴定标准问题鉴定标准中相关条款表述宽泛，导致理解差异如《工伤标准》j）-14）款之规定“身体各部位骨折愈合后无功能障碍”，以及i）-23）款之规定“骨折内固定术后

7、，无功能障碍者”。从字面意思理解，只要存在骨折，无论是线性、撕脱性还是粉碎性骨折，也无论是大骨骼（如股骨或肱骨等）还是小骨骼（如指骨或趾骨等）；但从实际损伤后果的严重性来看，同样称之为骨折，因骨折的性质不同、发生的部位各异，导致骨折的预后及功能影响可能迥然不同。如股骨中段粉碎性骨折内固定与腓骨外踝撕脱性骨折内固定，前者的损伤对负重行走可能影响较大，后者因非主要负重骨骼而影响较小。如果只是生搬硬套条款内容，而不结合具体损伤状况及损伤对机体的影响程度，鉴定意见就可能有失偏颇，最终影响到保险理赔的公正性、客观性及准确性。3存在问题之对策3．1加强监管4推进