眼眉部整形知情书

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1、眼、眉部手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。二、医疗风险（一

2、）一般风险：1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生

3、和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4术后肿胀时间常较长(数周-数月)，淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。（二）特殊风险眼部手术后会有双眼皮或瘢痕的轻度不对称；1、重睑成形术、重睑成形失败后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术(l)重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。(2)埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。(3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险。(4)轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上

4、睑下垂者甚至不能形成重睑。(5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱折；(6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然。(7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择。(8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能。(9)双睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。2、上睑下垂整形术(1)因两眼肌力不同，即使

5、手术仍难以使两眼完全对称，且不够不自然。(2)上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。3、睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术(1)术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。(2)因多种因素的缘故‘切口瘢痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度不对称。(3)术后下睑有稍凹陷和下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的松紧度、宽度和厚度也可能不对称。;(4)重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹.(5)有眼轮匝肌失神经控制的风险，造

6、成睑外翻可能、有睑退缩的风险.(6)下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的风险。4、眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术(1)眉部整形手术会遗留瘢痕，尤其是眉上部瘢痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生。(2)上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽有上睑产生额外皱折的风险。(3)有眉形和和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精细的理想程度。5、上睑凹陷矫正术(4)脂肪填充术后会有1～3个月的上睑肿胀，因脂肪成活率低，可能需再次填充脂肪。(5)有充填的脂肪有不均匀、不对称、不平

7、整、过分臃肿或不足、注射范围不准确的可能。(6)有损伤上睑提肌或泪囊，引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险。6、其他三、注意事项1、未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。2、患者应严格遵照医嘱。若有异常，应尽快就诊以便及时处理。3、患者应当根据病情需要接受必要的术前检查。4、女性的手术（尤其是乳房、下腹部、盆腔、会阴等部位）应尽量避开月经期。四、院方承诺1、尊重患者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病例资料。2、未经患者或者其监

8、护人同意，不将美容手术前拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。五、就医者或其监护人承诺1、向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。2、患者或其监护人理解和接受手术前后的摄影，统一医院将摄影用于学术交流、发表论文和科研教学。六、就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌