让脑转移瘤患者同享多学科综合治疗成果

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1、让脑转移瘤患者同享多学科综合治疗成果        近日，恶性肿瘤脑转移专家研讨会在上海召开。会议由上海交通大学附属胸科医院廖美琳教授和军事医学科学院附属医院（解放军307医院）江泽飞教授共同主持，神经外科、放疗科和肿瘤内科领域15位专家与会。会议由廖美琳教授致开幕辞，江泽飞教授、首都医科大学附属天坛医院江涛教授、浙江省肿瘤医院马胜林教授、北京肿瘤医院郭军教授和复旦大学附属华山医院毛颖教授分别对目前脑转移瘤诊治热点进行了介绍。    借本次研讨会的平台，专家们表达了对提高我国脑转移瘤治疗水平，让脑转移瘤患者同享多学科综合治疗成果的决心和愿望。大家希望通过接下来的一系列会议，

2、能对目前脑转移瘤诊治中的具体问题达成一定的共识，给临床医生以参考，给广大患者以惠泽。    聚焦脑转移瘤：问题与对策    军事医学科学院附属医院（解放军307医院）江泽飞    如何警示脑转移瘤的存在？——“原发瘤危险因素模型”    对于早期诊断脑转移瘤的意义，或许下面两个病例能对大家有所启示。一例乳腺癌骨转移患者，在骨转移治疗效果比较理想的情况下，突然出现言语障碍，检查结果提示弥漫性多发脑转移，患者甚至来不及完成全脑放疗就去世了。另一例乳腺癌患者曾在化疗后自述头晕，但临床上引起头晕的原因很多，医生是在后来检查时才意外发现患者脑部有一个非常小的病灶，经过合理治疗后患者至

3、今仍健在。    可见，早期准确诊断对改善脑转移瘤患者的预后极为重要。因此各科医生对恶性肿瘤脑转移应该引起充分的重视，把握合理的治疗时机。    目前，脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI）增强扫描。其优点体现在对水肿和较小病灶的诊断上，而CT（包括增强CT）往往容易造成漏诊，尤其是对于脑膜病灶。而且原发肿瘤部位（如肺、乳腺、结直肠、肾等）不同，诊断及后续治疗的情况也有所差异。因此，今后如果能针对不同的原发肿瘤，建立相应的临床危险因素模型，就可能对高危患者及时采取合理的处理措施，同时避免对部分低危患者的过度诊断。    如何进行有效的治疗？——“规范化综合治疗新策略”

4、    目前，脑转移瘤的治疗选择包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放射外科（SRS，如γ刀、X刀等）、化疗、原发肿瘤治疗、肾上腺皮质激素和支持治疗等。治疗策略多因首诊医生不同而不同，而且不同科室医生在确定治疗方案的依据上也有分歧，因此如何对脑转移瘤患者开展规范化综合治疗是当务之急。    在放疗领域，争论的焦点多集中于γ刀治疗后是否应联合全脑放疗以及二者的先后顺序等问题。而对于脑转移灶比较小的患者，如何在手术和γ刀间进行选择也是热点之一。    近年来，γ刀因其创伤小、并发症少等优点逐渐受到大家的关注，但在没有明确诊断为脑转移瘤的情况下，不应草率地进行γ刀治疗，因为这

5、样可能造成无法进行病理诊断从而导致误诊或过度治疗，而手术有时可能既达到病灶切除又明确诊断的目的。不过临床上还是应根据患者具体情况灵活掌握。例如，一例早期乳腺癌患者，在新辅助治疗2周后出现明显的认知障碍，但一系列检查甚至脑部穿刺均未能明确诊断。医师对其仅采取密切观察的措施，结果2周后患者症状改善，2个月后认知已基本恢复正常，因此医师推测其认知障碍原因可能并非脑转移瘤。此外，药物治疗也应有其自己的机会，但因多数药物难以通过血脑屏障，仅部分可用于脑转移瘤的治疗。如一例人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的乳腺癌患者，在经靶向治疗联合化疗后出现脑转移，予以放疗但再度复发后，遂给予拉

6、帕替尼联合卡培他滨治疗，病情得到改善。但须要注意的是，药物的使用也应掌握必要的时机，药物治疗多适用于未出现严重脑转移瘤相关症状者。    以上问题使我们强烈意识到，今后有必要通过各学科的密切合作和积极努力，在建立不同原发肿瘤的高危预警体系基础上，把握治疗先机，采取规范化多学科综合治疗新策略，以改善脑转移瘤患者的生存和生活质量，使其真正获益。    聚焦脑转移瘤：放疗的地位与挑战    浙江省肿瘤医院马胜林    WBRT    恶性肿瘤多发性颅内转移的标准治疗是全脑放疗（WBRT），在美国放疗肿瘤学协作组（RTOG）的随机对照研究中，WBRT的近期客观有效率近60%，1年生

7、存率约10%~20%。但对WBRT的最佳时间剂量分割仍有争议，目前美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐给予的剂量是30～45Gy，1.8～3.0Gy/f。增加每次分割剂量至3.0Gy以上被认为会增加神经系统毒性。对于有较差预后因素的患者建议缩短治疗时间，一般不会增加迟发放疗反应。莫特沙芬钆（MGd）、efaproxiral等放疗增敏剂的应用有可能提高疗效，可能对部分原发灶来源的脑转移亚群患者有利，目前研究正在进行中。    SRS    立体定向放射外科（SRS）尤其适用于肿瘤位置较深无法行外科手术切除者，对WBR