hbv抗病毒药物合理选择

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1、慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物选择治疗乙肝的目的长期抑制病毒改善临床结局少数病人疗程有限更多的病人需要长期治疗中国CHB治疗指南慢性乙型肝炎代偿性肝病HBeAg阳性HBeAg阴性ALT≥2×ULNHBVDNA≥1×105拷贝/mlALT＜2×ULNALT≥2×ULNHBVDNA≥1×104拷贝/ml治疗观察，ALT升高或肝组织学检查有中重度炎症者可考虑治疗治疗失代偿期肝病、肝移植、免疫抑制患者治疗短期治疗能否实现长期病毒抑制？-HBeAg阴性患者研究时间（周）治疗期随访期Marcellinetal,EASL2004234567

2、8061218243036424854606672PEGIFN-2?+安慰剂PEGIFN-2?+拉米夫定拉米夫定HBVDNA均值(log10拷贝/mL)治疗期随访期短期治疗能否实现长期病毒抑制?-HBeAg阳性患者HBVDNA均值(log10拷贝/mL)-4.48*-7.18-5.81-1.95-2.39-2.61*所有数据为相对于基线水平所减少的log10PEG-IFN-α2a+安慰剂拉米夫定+拉米夫定PEG-IFN-α2aHBeAg血清转换EOT=27%;EOF=32%HBeAg血清转换EOT=24%;EOF=27%HbeA

3、g血清转换EOT=20%;EOF=19%LauetalAASLD200488%的慢性乙肝患者需要长期抗病毒治疗40%HBeAg阴性患者60%HBeAg阳性患者治疗1年仅约12%可实现较稳定的病毒抑制88%患者需要长期抗病毒治疗抗病毒药物选择依据病情特点（HBeAg+/-、以往治疗情况）HBV-DNA水平ALT水平药物优势（循证医学证据、扬长避短）药物价格（成本效益比）病人意愿一、HBeAg(+)慢乙肝HBeAgHBV-DNA(Copy/ml)ALT(u/L)首选次选疗程++≥1×108≥1×108>20080-200拉米夫定恩替

4、卡韦恩替卡韦拉米夫定①干扰素6~12个月②核苷(酸)类似物达HBeAg血清转换后1年以上，越长越好++105-7105-7>20080-200阿德福韦/拉米夫定干扰素/阿德福韦恩替卡韦/干扰素恩替卡韦/拉米夫定++≥1×105≥1×105≤2×ULN正常考虑肝活检，如有肝炎病变则应治疗随访恩替卡韦++<1×105<1×105>80正常观察3个月，如持续HBV-DNA不转阴、ALT异常，也可考虑治疗.随访干扰素/阿德福韦二、HBeAg(－)慢乙肝HBeAgHBV-DNA(Copy/ml)ALT(u/L)首选次选疗程－－≥1×108

5、≥1×108>20080~200拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦拉米夫定①干扰素1年或以上②核苷(酸)类似物至少3年以上，越长越好,甚至终身。－－104~7104~7>20080-200阿德福韦/拉米夫定阿德福韦/恩替卡韦恩替卡韦/干扰素拉米夫定/干扰素－－≥1×104≥1×104《2×ULN正常考虑肝活检，如有肝炎病变则应治疗随访恩替卡韦－－<1×104<1×104>80正常观察3个月，ALT持续升高，除外其它原因，也可考虑治疗随访阿德福韦三、代偿期乙肝肝硬化HBeAgHBV-DNA(copy/ml)ALT(u/L)处理疗程+－≥1×

6、105≥1×104正常或升高正常或升高拉米夫定/阿德福韦阿德福韦/拉米夫定长期，无固定长期，无固定四、失代偿期乙肝肝硬化/肝衰竭HBeAgHBV-DNA(copy/ml)ALT(u/L)处理疗程+－≥1×105≥1×104正常或升高正常或升高拉米夫定(发生耐药加阿德福韦)拉米夫定(发生耐药加阿德福韦)长期=终身长期=终身五、特殊类型的慢乙肝特殊类型HBsAg处理应用化疗和免疫抑制剂(特别激素)治疗患者肝移植等器官或组织移植++拉米夫定(发生耐药加阿德福韦)拉米夫定(发生耐药加阿德福韦)六、其它特殊情况的处理特殊情况HBsAgHB

7、V-DNA(copies/ml)ALT(u/L)处理普通干扰素无应答者拉米夫定耐药突变者阿德福韦耐药突变者核苷(酸)类似物中途停药反跳停用核苷(酸)类似物后复发者慢乙肝合并自身免疫性疾病(包括甲亢)++++++>1×105(1×104)>1×105(1×104)>1×105(1×104)>1×105(1×104)>1×105(1×104)>1×105(1×104)升高正常或升高正常或升高升高升高升高试用PEG-干扰素或核苷(酸)类似物首选加阿德福韦10mg/天(联合或重叠3个月后停拉米夫定)；次选换恩替卡韦1.0mg/天加拉米夫

8、定再服原有或改服其他核苷(酸)类似物其他核苷(酸)类似物或干扰素拉米夫定(发生耐药加阿德福韦)七、儿童患者（12岁以上慢乙肝）●α-干扰素治疗的适应症、疗程及安全性与成人相似；●剂量为3~5MU/m2，最大剂量10MU/m2；●在知情同意的基础上，也可按成人的剂