附表1彩票公益金项目辅助器具申请审批表

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1、附表1：彩票公益金项目辅助器具申请审批表申请人姓名性别□ 男□女出生日期年月日民族□ 汉族□少数民族身份证号码联系方式宅电:手机:家庭通讯地址邮编残疾类别□视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾□肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻□多重残疾辅助器具需求家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭享受医疗保险情况□ 享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它医疗保险□无医疗保险本人申请申请人：年月日居（村）委会意见审核人：公章年月日（）残联审批

2、意见审核人：公章年月日（）残联审批意见审核人：公章年月日省辅具中心审批意见审核人：公章年月日填表说明：1.此表由市州残联审批（就学就业残疾人辅助器具适配项目由省辅具中心审批）。2.填表时用√在□或○符合项中标出来附表2：彩票公益金项目贫困重度残疾人辅助器具评估适配表填表单位（公章）：基 本情 况姓名　性别男□ 女□民族身份证号　联系电话　家庭地址　邮政编码　残 疾类 别□视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾□肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻□多重残疾经 济状 况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□

3、2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□需 求情 况类别：□假肢及矫形器类□生活自理类□个人移动类□信息交流类□助视器□其它：适 配 辅 助器 具记 录次数产 品 名 称数量签 字适配时间备 注12345回访维修情况次数时间回访人情况说明123填表人：审核人：填表日期：填表说明：1.此表由市级辅助器具服务机构会同定点服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市州残联备案审核并组织录入数据库。2.填表时用√在□或○符合项中标出。附表3：彩票公益金项目就学就业残疾人辅助器具评估适配表填表单位（公章）：基 本情 况姓名　性别男□ 女□民族身份证号　联系电话　家庭地址

4、　邮政编码　残 疾类 别□视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾□肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻□多重残疾经 济状 况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□需 求情 况类别：□假肢及矫形器类□生活自理类□个人移动类□信息交流类□助视器□其它：适 配 辅 助器 具记 录次数产 品 名 称数量签 字适配时间备 注12345回访维修情况次数时间回访人情况说明123填表人：审核人：填表日期：填表说明：1.此表由市级辅助器具服务机构会同定点服务机构填写，一式2份，1份

5、存档，1份报市州残联备案审核并组织录入数据库。2.填表时用√在□或○符合项中标出。附表4：彩票公益金项目低视力残疾人助视器评估适配表填表单位（公章）：基 本情 况姓名　性别男□ 女□民族身份证号　联系电话　家庭地址　邮政编码　经 济状 况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□低视力残疾情况需 求情 况适 配 助视器记 录次数产 品 名 称数量签 字适配时间备 注12345回访维修情况次数时间回访人情况说明123填表人：审核人：填表日期：填表说明：1.此表由市级辅助器具服务机构会同定点服务机构填写，一式2份，1

6、份存档，1份报市州残联备案审核并组织录入数据库。2.填表时用√在□或○符合项中标出。附表5：残疾人假肢矫形器装配服务工作统一用表假肢装配补贴登记表省市（地区）档案编号：基本情况姓名性别男□女□民族身份证号联系电话家庭地址邮政编码截肢原因交通事故 □工伤 □疾病 □其它□截肢时间家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□个人补贴申请申请人:申请日期:市县残联审批意见签字：盖章：日期:补贴情况1.全部免费□2.部分减免（填写实交金额数）：申请人签字：日期:填表说明：1.本表由县（区）残联填写，一式二份，一

7、份县（区）残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。2.填表时，选项内容在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。3.补贴情况由申请人确认并签字。附表6：残疾人假肢矫形器装配服务工作统一用表下肢假肢装配筛查表省市（地区）基本情况姓 名性 别 男□  女□民族身份证号联系电话家庭地址邮政编码截肢部位左：大腿 □ 小腿 □右：大腿 □ 小腿 □ 截肢时间截肢原因残肢状况残肢形状圆柱 □ 圆锥 □ 圆锤 □残肢表面疤痕 □ 神经瘤 □ 囊肿 □ 畸形 □ 其他□残肢测量图筛查人员签字筛查日期填表说明：1.本表由假肢技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装

8、配站存档。2.残肢测量图中，左图为小腿