启智学校学生个别化教育计划(使用)

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1、启智学校学生个别化教育计划　　　　　　学年度：ˍˍˍ学年度至学年度部别：ˍ部　　学生姓名：性　　别：ˍˍˍˍˍˍ年龄：ˍˍˍˍˍ班级：ˍˍˍ年ˍˍˍ班　　任课老师：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ　班级：ˍˍˍ年ˍˍˍ班　　任课老师：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ　　　　　　　　　　班级：ˍˍˍ年ˍˍˍ班　任课老师：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ　　家庭资料父亲姓名：年龄：年次,职业：职称:存,殁母亲姓名：年龄：年次,职业：职称:存,殁兄弟姊妹：兄人;弟人;姊人;妹人，主要照顾者：与个案关系住址：电话：(私);(

2、公);其它一、个案简述家庭背景家庭经济情形：□富裕□小康□贫寒□列案低收入户其它双亲关系：□同住□分居□离婚□单亲，说明其它个案与家人的互动情形，说明家庭需求：□亟需奖学金协助□需要加强亲职教育□需要社工支持□需要辅具其它此处浮贴照片装置袋生长史出生状况：□正常□难产□早产其它伴随障碍：□染色体异常□脑性痲痹□听觉障碍□视觉障碍□语言障碍□肢体障碍□癫痫□心脏病□自闭症其它目前生理状况：□患病，病名□服药，治疗□矫治，原因其它其它有关事项：教育史正式教育及相关训练地点起迄时间内容负责老师二、个案生活环境生

3、态图家人：主要照顾者：一天典型作息（随更动情形浮贴）时间活动周末典型作息:时间活动家庭学校（浮贴个案在校课表）社区住家附近小区利用情形地点：使用时间：频率：陪同者：地点：使用时间：频率：陪同者：地点：使用时间：频率：陪同者：地点：使用时间：频率：陪同者：个案与他人互动情形：三、诊断与评量资料编号评量名称评量日期施测年级实龄结果摘要评量者1234四、现阶段能力评估（家访纪录摘要表）评估日期：年月日项目现阶段能力教学上的建议居生家个人活(含各项生活自理能力)沟通能力(含口语、动作、表情等之表达及理解能力)社会

4、适应(含情绪行为、与人互动、小区利用等)健与安康全(含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及安全概念)休闲能力(含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣及能力等)职业能力(含工作意愿、持续力、专注力、技能等)功学能性科(含语文、数学等认知能力)学习特性(学习态度及意愿)重的要期他待人(家长、主要照顾者等希望个案学些什么内容)五、学习领域之目标与重要活动技能　学年度（一）领域：职业生活能力１．学年目标学年度学　　　　年　　　　目　　　　标通过数目学习活动总数学年成绩2.学期目标学期学　　　　期　　　　

5、目　　　　标通过数目学习活动总数学期成绩第一学期第二学期３．第一学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续__次达__％2.连续__次达__％3.连续__次达__％4.连续__次达__％5.连续__次达__％负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1＋通过－没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因４．第二学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或

6、技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续__次达__％2.连续__次达__％3.连续__次达__％4.连续__次达__％5.连续__次达__％负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1＋通过－没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因（二）领域：家庭／个人生活能力１．学年目标学年度学　　　　年　　　　目　　　　标通过数目学习活动总数学年成绩2.学期目标学期学　　　　期　　　　目　　　

7、　标通过数目学习活动总数学期成绩第一学期第二学期３．第一学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续__次达__％2.连续__次达__％3.连续__次达__％4.连续__次达__％5.连续__次达__％负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1＋通过－没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因４．第二学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预

8、定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续__次达__％2.连续__次达__％3.连续__次达__％4.连续__次达__％5.连续__次达__％负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1＋通过－没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因（三）领域：小区生活能力１．学年目标学年度学　　　　年　　　　目　　　　标通过数