残疾学生拟定个别化教育计划

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个别化教育计划学年度学生姓名：个案管理员:填表日期：年月日一、基本情况身份证证号学生姓名性别—出生—年—月_E1住址：家长或监护人：电话（一）:电话（二）:学生各项医学检查：□无□有（续填） 记载类别：SW程度：度残疾鉴定证明：□无□有（续填）鉴定类别：障碍教育史：二、家庭状况1.家庭树：2•父母关系：□同住□分居□离婚□英他家长教育程度父：母：职业父：母：3•经济状况：□富裕□小康□普通□清寒4•主要照顾者：□父亲□母亲□祖父□祖母□其他5•主要照顾者之管教方式：□权威式□民主式□放任式□溺爱□其他 6•居住环境：□住宅区□商业区□工业区□混合区□其他7•家屮主要使用语言：&家中成员是否冇其他特殊个案：□无□有（说明：）三、健康情形听力□正常□矫正后左耳右耳视力□正常□矫正后左眼右眼伴随症状□癫痫□心脏病□气喘病□过动□脑性麻痺□蚕豆症□精神疾患□其他□无服用药物□无□有（药物名称服药时间副作用）过敏□无□食物过敏□药物过敏其他特殊状况发烧时会：紧张时会：其他：四、评量记录评量领域：应包括认知、沟通、学业、生活自理、动作行动、社会人际、情绪控制等能力。评量方式：指采用正式评量方法如标准化测验，或是非正式评量方法如观察、晤谈、检核表等。项目评量方式或工具评量日期评量者结果摘要修改智力□中国比内智力测验□魏氏智力测验□综合智力量表□其他成就测验□阅读理解测验□识字能力测验□书写能力测验□数学诊断测验□其他 其他□适应行为量表□语言障碍量表□学习行为检核表□其他非止式评量□观察□会谈；对象□检核表□其他非正式评量□观察□会谈；对象□检核表□其他五、现况描述情绪/人际关系□热心助人□活泼热情□文静柔顺□人缘佳□彬彬有礼□常与人争执□具领导能力□独立性强□合群□挫折容忍度高□固执□情绪不稳定□沉默畏缩□缺乏互动能力□不合群□常被排斥□依赖心重□出口成脏□其他观察纪录：沟通能力惯用沟通方式□口语（□普通话□地方方言□其他）□非口语（□手语□读唇□手势□书写□沟通板□其他）□说话流畅□肢体丰富□表情丰富□理解指令□有听觉接收困难□无法理解指令□以哭闹表达需求□词汇缺乏□以不当动作表达需求□口齿不清□声调混淆□畏惧与人沟通□其他观察纪录：生活自理能力盥洗方面□能独立完成□需协助如厕方面□能独立完成□需协助进食方面□能独立完成□需协助衣着方面□能独立完成□需协助□其他观察纪录： 行动能力使用交通工具□能骑脚踏车□能搭公交车□能搭岀租车□能搭火车□完全无法使用□其他独立行动方面□完全独立行走□需用楞杖□需用轮椅□需借助其他辅具□完全无法独立行走，需协助精细动作方面□能用手指捡起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪贴□能穿插拔□能击准□手眼协调不佳，需协助□其他观察纪录：认知/学业能力阅读能力□阅读迟缓□无法阅读□跳行跳字□阅读流畅□其他书写表达□字形颠倒□抄写困难□笔画缺漏□造词困难□造句困难算术能力□运算困难□文字理解能力差□推理能力差□基木四则运算差学习习惯□缺乏动机□被动马虎□坐立不安□注意力不集中□动作笨拙□上课喜欢说话□动机强烈□主动认真□喜爱发言□其他观察纪录：感官功能/健康状况视知觉能力□良好□普通□不佳听知觉能力□良好□普通□不佳触知觉能力□良好□普通□不佳味知觉能力□良好□普通□不佳嗅知觉能力□良好□普通□不佳手眼协调能力□良好□普通□不佳能保持合宜的两性互动□良好□普通□不佳六、优劣势能力综合摘要请根据前项现况描述勾选结果，分别就：情绪/人际关系、沟通能力、生活自理能力、行动能力、认知与学业能力、感官功能与健康状况等，进行优劣势分析