我院静脉用药配置中心的差错分析及预防措施

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1、静脉用药调配中心的差错分析南华县中医院窦翠芬(675200)(南华县中医院PIVAS主任审改)〖摘要〗：目的：提高静脉用药输液调配质量，确保临床用药安全。方法：对静脉用药输液调配过程中发生差错的原因进行分析总结，提出防范措施。结果。避免或有效降低差错事故的发生。结论：通过提高工作责任心，加强相关知识的业务学习，规范和强化操作规程，有效减少差错的发生，保证静脉用药输液的安全性。【关键词】静脉用药调配中心、差错、分析静脉用药调配中心是医院为保证静脉用药输液质量而对住院病人的静脉用药输液进行集中管理、调配、签发用药的模式。是医院药学从药品供应、处

2、方调配模式，向以病人为中心的药学服务模式转变的要求，对促进医疗、服务质量的提高和临床合理用药、安全有效具有重要的作用。但是，由于药品集中调配，程序繁琐，工作量较大加之工作人员素质差异等因素，在操作过程中难免会出现一些差错。这些差错定会给病人在用药安全上带来潜在的风险。因此，通过采取防范措施并降低静脉用药调配中心的差错是工作的重中之重。我院静脉用药调配中心于2011年6月8日投入使用后，承担了我院住院部各科室的长期静脉用药输液医嘱的调配工作，平均每天调配量约380袋，改变临床静脉输液的分散配置为集中配置，同时可建立医生、护士、药师相互协调、相

3、互沟通的桥梁，使之更加专业、规范、合理,保障了静脉用药的集中配置，并可以监督和指导临床医师合理用药,减轻一线护士的工作负担，把护士还给患者，提高优质护理。同时确保临床静脉输液用药的无菌性、安全性，减少药品的浪费,充分发挥医院信息化管理的作用。工作流程有；【1】医师开医嘱→【２】护士核对转录医嘱，内网传递【3】提取医嘱及计算机软件初审医嘱【4】打印药品汇总单及标签【5】药师审核标签【6】按标签排药【7】核对粘贴标签【8】核对药品及调配【9】药师复核成品【10】成品电脑扫描复核【11】按科室打包发药【12】科室核对签收。在这些工作流程中都会避免

4、不了会有差错发生的可能，现将我院静脉用药调配中心工作中容易发生差错的原因进行分析总结，并提出防范措施，以确保静脉用药输液调配的成品质量，使临床静脉输液安全、有效，避免医疗或药疗纠纷的发生。1.资料与差错原因分析1.1资料我院静脉用药调配中心自投入使用至2013年12月31日止，共调配了314358袋输液，由于新的药学技术工作的开展，基层药学人员的困乏、专业技术职称的偏低，操作技能系统培训不足，管理经验的探索，致使静脉用药调配中心的各个工作程序，在操作过程中共发生了168次差错，这些差错可分为医嘱差错（即药品规格、用量录入错误、忌配）和配液中

5、心操作差错（即各工作流程发现的差错）。其中医嘱差错有119组次，药品规格、用量录入差错？组次，不相容和忌配？组次。配液中心操作差错49次，即有排药核对差错15次，调配差错10次，复核扫描打包差错12次、液体串科室5次，打包液体贴签错误4次，打包药品剂量错误1次，调配错误2次。31.2差错原因分析1.2.1.医嘱差错；包括临床医生所开医嘱信息不完整；给药剂量、用法、选用的溶媒不合理；医嘱存在配伍禁忌等。主要原因是医嘱录入及核对医嘱不认真细致，认为有配液中心最终审核把关。1.2.2.排药贴签差错；由于使用药品种类繁多，名称相近，外观相似，同品种

6、不同规格。例如40mg的泮托拉唑与甲钴胺，注射用氨溴索与注射用多索茶碱，200mg的血塞通与400mg的血塞通等西林瓶或标签及其相似，在排药时如不仔细查看核对就容易发生差错，还有在取药过程中多取或者少取造成排药数量差错，液体瓶签相似而规格不同，也会造成排药贴签差错。1.2.3.调配差错；调配人员在进行调配前未认真执行查对制度，有依赖心理，在调配过程中思想不集中，对错误的排药未能发现依照执行。对不同品种放置在同一操作台上时相邻的两袋输液之间容易造成交叉调配差错等1.2.4.打包退药差错；由于工作人员责任心不强，在接到相关信息后未及时记录并立即

7、处理，造成打包退药漏找或者打包床号、科室错误，引起该退药的未退、该打包的未打包、不该调配的已经调配等错误。1.2.5.复核扫描差错；这是调配的输液成品在临床用药输液安全的最关键工作程序，如复核人员不按输液瓶签内容逐项核对，如调配好的液体瓶是否完好、有无异物、颜色、性状是否相符、所用液体量是否与瓶签用量一致、安瓶药液是否抽取完全。对调配好的液体未进行认真分科，在电脑扫描时未仔细查看，造成成品输液串科室的差错。在上述过程中的任何一个环节出错，只要及时发现并立即处理就不会对临床用药安全造成影响。但是如果不及时发现，就会造成患者的用药不安全。因此，

8、每个工作程序的工作人员，要树立对患者和自我负责的高度责任心，严重各操作程序及规程，避免差错的发生。2.预防措施2.1.医嘱差错的预防；临床医生应依据对患者的诊断或治疗需要，遵循安