颈椎椎管狭窄症及手术治疗的现状

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1、颈椎椎管狭窄症及手术治疗的现状北京医科大学第三医院骨科蔡钦林各种原因所致颈椎管狭窄呈现临床症状者称之为颈椎椎管狭窄症。随颈脊髓受压程度而临床症状有所不同。一般常有程度不等的四肢感觉，运动及括约肌功能的改变，重者则呈现瘫痪，因而，临床工作者需予以重视。l.颈椎椎管形态颈椎椎管以椎体后缘作底边为三角形或心脏型呈管状，其前壁为椎体后缘、椎间盘及后纵韧带，后侧壁由黄韧带连接。椎管的大小、在发育停止时变为成人，但发现有个人差异及人种差别。正常成人的颈椎管前后径（即矢状径）如表1，一般而言，男性比女性宽1～2mm。2.颈椎椎管的测量用标准颈椎侧位X线平片，归纳起来有下述方法：

2、2．1颈椎管矢状（前后）中径测量（Burrows）这个方法，简单易行，但因球管与胶片间距不同，放大率亦异。在日本今井（1970）将发育性颈椎管狭窄之椎管矢状径定为12mm（球管与胶片间距为2mm），服部氏（1979）揭示为14mm（1.5mm），欧美人定为17mm，我国杨克勤定为13mm（比值小于75％）为狭窄。日本人颈椎管矢状径与中国人近似。脊髓型颈椎病，颈椎管矢状径较正常人小，二者之差，据Payne与Spillane报告，在整个颈椎管较正常人小约3mm，今井（1970）在C3-7平均约小2mm，Matone（1974）在C4－7约小2．4～2．6mm，王秋泰等

3、（1983）在C2－7小lmm。2．2比值法为我院所用的测量方法，较1法为优。椎管矢状中径（B）/椎体矢状中径(A)=比值<75%,正常组C3-7(50例),B／A平均比值为0．91；颈椎病组C3－7（100例），B／A平均比值为0．77。测量中因C4为0．74最小，为计算及使用方便，改为0．75，若小于此比值（即小于75％）者，作为判定椎管狭窄的标准。日本森健躬（1983）亦推荐此法。2．3运动图解法（Penning法）由于颈椎不稳定，在过伸时易发生，常采用Penning法和片罔法，根据椎体过伸时，向后方滑移。Penning以运动图解的椎体椎板间距在1Omm以下

4、者作为判断钳夹机制。片罔氏以椎体椎板间距在12mm以下者，作为动力学因素（dynamicfactor）不稳定所致椎管狭窄而脊髓受压。2．4其它方法（1）棘突椎板移行部与关节突间距离?森（1976）用颈椎侧位X线片来观察棘突椎板移行部与关节突间距离所示椎板的倾斜角，推断椎管后方之缓冲间隙。正常椎管者，棘突椎板移行部与关节间距宽，椎管狭窄时，此距离消失，棘突椎板移行部与关节突影重叠。有人认为：棘突椎板移行部关节突间距(B)/椎管矢状中径(A)<15%者定为椎管狭窄.(2)CT椎管矢状径比实测值略小,(3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性质外，有学者对硬膜囊进行测量（椎板及

5、黄韧带异常）。（4）核磁共振（MRI）对机体一般无损伤性，可看出受压部位及其性质与脊髓形态。 3．颈椎椎管狭窄的原因致成颈椎椎管狭窄的原因较为复杂，归纳起来可有以下几种。3．l先天性因素；3．2发育性椎管狭窄：较多见；3．3后天性因素；（1）退行性变致成椎体后缘骨刺，突入椎管，使脊髓受压。一般在C5－6发生最多。（2）黄韧带肥厚多为颈椎局部不稳定所致黄韧带反复磨擦,代偿性肥厚，而使脊髓背侧受压。（3）动态性狭窄因颈椎间盘变性所致颈椎不稳定，当颈椎过伸时发生脊髓压迫，亦可出现交感神经症状。（4）外伤性如暴散型颈椎体骨折而突入椎管，陈旧性骨折脱位，受伤早期处理不当而成

6、；或椎板骨折等。3．4疾病性因素原因不太清楚的OPLL，强直性脊柱炎致成OPLL，氟骨症所致颈椎管狭窄或OPLL，特发性弥漫性骨肥厚症（DISH）。4.颈椎椎管狭窄症手术治疗的进展日本桐田（1970）设计保护脊髓，同时广范围减压术替代传统的颈椎椎板切除术，虽疗效飞跃提高，但术后观察有切除部不稳定、粘连及瘢痕所致症状恶化。为此，服部（1971）创始Z字状骨成形的颈椎椎管扩大术，获得较好疗效。此后，相继出现各式颈椎椎管扩大术之研究。收集有关文献40余篇，尤其80年代初期以来，此手术更广泛应用与研究，手术病例数达665例，亦均获满意结果，目前手术病例估计已逾千例，现综述

7、如下。4．1颈椎椎管扩大术的适应证多数作者，一致倾向有下列情形之一者，为本手术适应证：(1)广范围发育性颈椎椎管狭窄症。亦有认为颈椎管前后径在12mm以下。脊髓症状前躯期，由于椎体后骨刺、椎间盘后方膨胀隆起，有轻微外伤及不稳定，易发生脊髓症状，因而椎管前后径在12～13mm以下者，主张手术；（2）颈椎后纵韧带骨化症所致广范围椎管狭窄者；（3）颈椎病3、4个椎间以上的多发性病变；（4）颈前路手术后，症状改善不佳，经检查分析后，有时需后路术;(5)黄韧带肥厚等。4．2颈椎椎管扩大术的术式4．2．1双侧开门指在双侧椎板作滑沟，保留椎板内侧之皮质,椎板中央纵切断，将其向两

8、侧展开，似