革兰氏阳性球菌感染的治疗进展

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1、革兰阳性球菌感染的现状和治疗进展中山大学附属第一医院呼吸内科周燕斌革兰阳性球菌的流行病学流行病学具有临床意义的需氧革兰阳性球菌•葡萄球菌属•肺炎链球菌属•溶血性链球菌•草绿色链球菌•肠球菌属流行病学•20世纪80年代后，G+菌感染比例上升•CNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌1-3位•与50-70年代不同，感染菌多为MRSA和肠球菌•PRSP、MRSA、VRE、VISA、GISA增多和VRSA出现•作用靶位改变和外排泵系统是主要耐药机制甲氧西林耐药金葡菌万古霉素耐药肠球菌非ICU患者ICU患者医院感染病原菌的耐药性Source:NationalNosocomialInf

2、ectionsSurveillance(NNIS)System流行病学不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率流行病学金葡菌对各种抗菌药物的耐药率流行病学金葡菌对各种抗菌药物的耐药率流行病学凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率流行病学凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率流行病学10家成人医院1家成人医院(浦东川沙)总检出率MRSA3家儿童医院MRCNS56.0~86.528.411.05~14.063.975.5~90.683.656.0~86.582.9耐甲氧西林葡萄球菌的检出率(%)上海地区部分医院细菌耐药性监（2004年）青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率PISPPRSP总检出率儿童成人41.9%

3、8.8%28.2%0.0%70.2%8.8%2004年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）MRSA和MRCNS对各种抗菌药物的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药物的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA耐药率（%）2004年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）MRSA和MRCNS对各种抗菌药物的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药物的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA耐药率（%）肠球菌属对抗菌药物的耐药率（%）粪肠球菌较屎肠球菌敏感三种肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率高未发现VRE耐药率（%）β-溶血性链球菌对抗菌药物的耐药率（%）各组溶血性链球菌中

4、，头孢丙烯、青霉素耐药株少见A组对克林霉素和红霉素的耐药率较B、C组高耐药率（%）肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率（%）儿童株对红霉素、氯霉素、克林霉素及SMZ-TMP的耐药率均高于成人株耐药率（%）革兰阳性球菌的治疗策略肺炎链球菌PSSP-首选青霉素轻-中度感染口服β内酰胺类重度感染PG1600-2400万U头孢曲松、头孢噻肟球菌感染治疗策略肺炎链球菌PISP和PRSP头孢曲松、头孢噻肟青霉素高耐药的肺炎链球菌万古霉素青霉素耐药的肺炎球菌脑膜炎头孢曲松＋万古霉素或利福平球菌感染治疗策略金黄色葡萄球菌的治疗FrankiaDL.NEnglJMed1998;339(8):520敏感程

5、度药物选择替代药物评注青霉素敏感PG400万q4h奈夫西林2gq4h新青Ⅱ2gq4h头孢唑林2gq8h万古霉素1gq12h甲氧西林敏感奈夫西林2gq4h头孢唑林2gq8h万古霉素1gq12h青霉素过敏者用头孢霉素,也可用万古霉素.有时需要对β-内酰胺霉类药物进行脱敏疗法.甲氧西林耐药万古霉素1gq12hTMP-SMZ(TMP5mg/kgq12h)+美满霉素(100mgq12h)或+环丙沙星(400mgq12h)或+曲伐沙星(300mgq12h)左氧氟沙星500mgqd+(链阳霉素,恶唑烷酮类,碳青霉烯类)在替换之前,药敏是必需的;次选药物(庆大霉素、利福平、夫西地酸)需和其他

6、联用；新的喹诺酮类对耐环丙沙星仍有效。这些替代药物的有效性仍不清楚。球菌感染治疗策略金黄色葡萄球菌的治疗FrankiaDL.NEnglJMed1998;339(8):520敏感度药物选择替代药物评注甲氧西林耐药;且万古霉素中介首选药物不清TMP-SMZ(TMP5mg/kgq12h)+美满霉素(100mgq12h)或+环丙沙星(400mgq12h)或+曲伐沙星(300mgq12h)左氧氟沙星500mgqd+(链阳霉素,恶唑烷酮类,碳青霉烯类)在替换之前,药敏是必需的;次选药物(庆大霉素、利福平、夫西地酸)需和其他联用；新的喹诺酮类对耐环丙沙星仍有效。这些替代药物的有效性仍不清楚

7、。敏感性不清万古霉素1gq12h—当药效不清时，需经验治疗；在疑似社区或院内获得性金葡菌感染，万古霉素+氨基甙类或不加氨基糖苷类，因为社区获得性的MRSA感染率上升.球菌感染治疗策略CoNS的治疗（FrankiaDL.NEnglJMed1998；339(8):520）病原菌首选药物举例替代药说明对甲氧西林敏感耐青霉素酶的青霉素奈夫或苯唑西林2gq4h第一代头孢菌素、万古霉素或复方SMZ(敏感)首选奈夫或苯唑西林,因为耐万古霉素菌株上升对甲氧西林耐药万古霉素万古霉素1gq12hLinezolid;链阳霉素