农村妇女乳腺癌检查项目样表

《农村妇女乳腺癌检查项目样表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目知情同意书姓名：年龄：编号□□□□□□□□□□住址：乳腺癌、宫颈癌均是妇女常见的恶性肿瘤，近年，我国这“两癌”发病率呈明显上升趋势。早发现、早诊断、早治疗是发现并控制“两癌”进程的有效措施。早发现、早治疗，不但治愈率高，而且节省医疗费用，也可有较高的生活质量。政府为提高广大妇女健康水平，提供了免费的农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查服务。在接受检查之前，请您认真阅读以下服务条款：一、请您认真阅读知情同意书、做好检查登记，配合调查员完成问卷调查。二、将由专业医师为您进行乳腺癌检查（临床检查、B超检查或乳腺钼靶X

2、线摄片检查）和宫颈癌检查（妇科检查、宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）、阴道镜检查或组织病理学检查）。检查中可能产生不适感，但对被检查者无任何不良影响。三、本检查记录是保密的。但由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将信息保密。四、由于任何检查都有一定的漏诊率，且疾病是在不断发展变化的，所以请您在此次检查后也要定期体检。五、6本次检查服务免费，但如果发现异常，需要进一步做病理诊断和临床治疗，则不属于这次检查范围。您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系。电话：。本人声明：我

3、已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。本人签字：日期：证人声明：我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。证人签字：日期：发放机构（章）：农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目6问卷调查表编号□□□□□□□□□□□□□姓名年龄民族电话住址邮政编码一般情况1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期年月日3.婚姻状况□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁4.文化程度□1未受过教育□2小学□3初中□4高中□5专科□6本科及以上5.您的家庭常住人口数，全家每月总收入1□

4、<500元2□500-999元3□1000-1999元4□2000-2999元5□3000-4999元6□≧5000元6.现在您有无职业□1无□2有若回答有，您的职业或工作是7.您对乳腺癌、宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报□2亲戚或朋友患乳腺癌□3广播电视专题节目□4社区健康教育□5本次健康宣教手册□6其他8.直系亲属（①父亲/②母亲/③兄弟/④姐妹/⑤儿子/⑥女儿/⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1否□2是若回答是，具体关系及癌症名称9.您的医疗费用来源？□1完全自费□2医疗保险□3农村合作医疗□4

5、公费医疗10.人体测量身高cm体重kg调查日期年月日调查员乳腺癌检查个案登记表6编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经否是绝经年龄　孕产史孕次分娩次哺乳史进行母乳喂养的时间月过去是否接受过乳腺癌检查1.是①三年内②三年以上2.否既往史乳腺癌无有　如有，请注明：乳腺包块无有　如有

6、，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗史无有如有，请注明时间其他请注明：　家族乳腺癌史无　有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系【注】：一级亲属二级亲属三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。6（二）乳腺临床检查皮肤1.正常（左、右）2.酒窝征（左、右）3.橘皮样（左、右）乳头1.正常（左、右）2.上抬（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜烂（左、右）溢液1.无（左、右）2.单管（左、右）3.多管（左、右）4.浆液性（左、右）5.乳样（左

7、、右）6.血性（左、右）肿块左：1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央右：1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央大小左：1.<1cm2.1-2cm3.2-5cm4.>5cm右：1.<1cm2.1-2cm3.2-5cm4.>5cm形状左：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形右：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形硬度左：1.软2.较硬3.硬右：1.软2.较硬3.硬边缘左：1.清楚2.不清楚右：1.清楚2.不清楚表面左：1.光滑2.不光滑右：1.光滑2.不光滑活动度左：1.活动2.较差3.固定于皮肤4.固定于胸

8、壁右：1.活动2.较差3.固定于皮肤4.固定于胸壁副乳1.无2.有腋淋巴结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及锁骨上淋巴结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及初步诊断印象1.未见异常2.良性病变_________3.可疑恶性检查机构