98年度ㄧ般护理之家评鉴--基本资料表

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1、102年度ㄧ般護理之家評鑑--基本資料表本資料不對外公佈請確實填答。行政院衛生署護理及健康照護處==================================================================填寫日期：____年____月___日一、機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿護理之家；　電話：（）_________________二、機構地址：____市（縣）____鄉（鎮）區_____路（街）__段__巷___弄___號___樓三、填表人姓名：_________________聯絡電話

2、：____________________傳真：______________E－MAIL：________________________________________四、機構屬性：1.□1-1公立□1-2私立財團法人□1-3私立非財團法人2.□2-1醫院附設□2-2診所附設□2-3獨立型態五、開業日期：_________年_________月(註:以開業執照中最早之日期填表)六、機構負責人基本資料1.姓名：_________________2.性別：□1.男□2.女3.最高學歷：□1.高中（職）□2.大

3、學(專)□3.研究所（含）以上4.□1.獨資人□2.合夥股東□3.沒有資金合作但為親友□4.純為全職聘任□5.兼職聘任七、硬體及設備基本資料1.機構基地總面積(m2)：______________(註:以報衛生局核定之資料登錄)2.護理之家總樓地板面積（m2）：__________；平均每床（m2）（不包括車庫及宿舍）：________3.硬體所有權：□1.自有，民國________年________月取得，當時取得總價格___________元(註:取得金額若年代久遠不可考，則可免填)□2.租賃，租期年，

4、每月租金約為_________元□3.其他，請說明情況_________________________________註：1.硬體所有權指地上物，若土地是租的，地上物是自有(建)的，則必需填自有。2.公立醫院外包，因外包必需付租金，所以是屬租賃。3.公立或軍醫院附屬護理之家請勾選其他，在備註中補充說明。104.房屋形式(複選)：□1.平房____棟□2.樓房_____棟，整棟建築物最高____樓□3.大樓一部分，座落樓層為第___樓，而整棟建築物共_____樓(註:座落樓層以建物所有權狀為主，若2-4樓則

5、填2-4樓)□4.其他（請註明）_______________________5.機構所在位置(依據土地所有權狀)：□1.住宅區□2.商業區□3.工業區□4.文教區□5.保護區（風景區、農業用地等）□6.其他（請註明）____八、立案登記床數：___________床；（註：最新開業執照上所登記的床數）實際開放床數：_______床(102年3月31日為準)(註:隔離床、觀察床皆含在實際開放床數)2年內是否有擴床計畫：□有床(註：若無具體開設床數之規劃，請不用填)住房型式（含單獨浴室及廁所）間數（只含厠所）

6、間數（不含浴厠）間數小計單人房雙人房三人房四人房五人房六人房七人房八人房九、附設服務(複選)：□1.居家護理□2.居家服務□3.日間照顧(全日)□4.日托(半日)□5.送餐到家□6.喘息服務□7.家庭托顧□8.其它(請註明)_____(註：請勾選機構目前有提供之服務)10十、過去三年入住情形：（以12月31日資料為準）床數該年入住總人日數該年新入住人數該年底留住人數合計男女0-64歲65歲及以上0-64歲65歲及以上99年合計100年合計101年合計註：1.床數為該年12月31日之核定床數，例如99年5月床

7、數為35床，99年11月擴床為45床，則床數填45床。2.該年入住總人日數：當年1月至12月底每日實際入住的人日數計，以有辦理入住手續者始列計，排除喘息及保留床。3.該年新入住人數：有執行開床評估者皆算新入住人數，排除喘息個案。十一、住民現況（以102年3月31日人數計算，總住民人數為:________人）1-1依巴氏量表評估日常活動能力：100分____人，佔____%；91-99分____人，佔____%；61-90分___人，佔____%；21-60分___人，佔____%；20分以下____人，佔_

8、___%1-2其它:(註:使用其它量表評估則填其它，並敍明其分類方式及所占百分比)2.需特別技術性護理個案數：※所有住民中有(1)鼻胃管留置_____人，佔____%；(2)胃造廔管_____人，佔____%；(3)導尿管留置_____人，佔____%；(4)膀胱造廔管_____人，佔____%(5)氣管切管留置_____人，佔____%；(6)其它(如鼻導管等)※所有住民中(1)單管留置_____人，佔____