动静脉穿刺置管术

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1、动/脉穿刺置管术一、深静脉穿刺插管术【适应证与禁忌证】㈠．适应证(1)严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重患者。(2)需长时间输液、静脉营养或抗生素治疗。(3)中心静脉压测定。(4)心血管代偿机能不全的患者，大手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。(5)研究麻醉药或治疗用药对循环系统作用时收集有关资料。(6)安置临时性导管心脏起搏器。㈡．禁忌证(1)血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。(2)局部皮肤感染者应另选穿刺部位。【注意事项】㈠.有适应症的患者在操作前必须向家属交代相关的并发症，签

2、字后方可进行操作。㈡.应用一次性深静脉穿刺包并根据病人的情况选用不同的型号。8㈢.有适应症的患者必须在有生命体征监测及能面罩给氧及人工呼吸的条件下进行操作。例如：地点在手术室，ICU，CCU，手术室外操作必须由主治医师以上的人员进行。㈣.先穿颈内静脉，如穿刺失败可改行其他方法。㈤.穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，尤其不可在深部改变方向，避免组织损伤。㈥.穿刺、置管时必需保持患者头低足高位30°左右，但要防止空气栓塞，尤其在血容量不足的患者。㈦.进针深度大多在1～2cm，不要盲目深刺。㈧.置人颈深静脉的导引钢丝或插管深度以10～15cm为宜，过深置人易刺

3、激心脏而致心律失常。㈨.缝线固定时，缝针方向与导管方向平行，不可横跨，以免缝穿导管。如仅用于术中、术后即拔管者可不必缝合，但须妥善固定。【穿刺途径及操作技术】一、锁骨下静脉是腋静脉的延续。起于第一肋骨的外侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形，稍向下向前跨过前斜角肌至胸锁关节处，与颈内静脉相汇合成右无名静脉，再汇人上腔静脉。成人锁骨下静脉约3～4cm长。首选右侧。穿刺进路有锁骨上和锁骨下两种。锁骨下进路：患者取仰卧头低位，肩部稍垫起，头偏向对侧。进针点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下缘1cm8左右。针尖指向胸骨上切迹或甲状软骨缘，针干与胸

4、壁皮肤紧贴并从锁骨下缘前进。边进边回吸，见静脉回血时停止。一般进针3～5cm。如无回血则缓慢退针，且边退边回吸，往往在退针时抽到回血，说明已穿透静脉。置管方法可有三种：①钢丝引导法。用16G短套管针或金属针穿人静脉后放人导引钢丝，退出穿刺针，尔后沿导引钢丝将套在钢丝处的深静脉导管引入静脉；②套管针直接穿刺法。常用长套管针(12～15cm)直接穿刺。当抽到静脉血时将套管向前推进送人静脉；③针腔内送入导管法。用14G粗针穿刺，穿人中静脉后，从针腔内送人导管。此法缺点是静脉损伤大，而送人的导管较细。导管送人深度应根据患者情况而定，无论采用何种方法，置人深静脉的导

5、管一般为8～12cm。用缝针固定导管后局部贴上无菌膜。㈠颈内静脉起始于颅底，全程被胸锁乳突肌覆盖。其上段位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中段位于胸锁乳突肌锁骨头前缘之后，在颈总动脉后外侧下行至胸锁关节处与同侧锁骨下静脉汇合成无名静脉。成人颈内静脉较粗大。一般选择右侧颈内静脉，无胸导管损伤之虑，且与无名静脉和上腔静脉几乎呈一直线，右侧胸膜顶也低于左侧。颈内静脉穿刺进针点及进针方向有多种。可根据它与胸锁乳突肌的解剖关系分为前、中、后三路进针。8(1)前路进针：患者平卧，肩部垫高，头稍后仰，稍偏向对侧，使颈部充分伸展。术者左手食指和中指摸及颈总动脉搏动，在胸锁乳突肌前

6、缘中点(相当于喉头水平)紧靠颈总动脉外缘进针，针干与皮肤呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头。(2)中路进针：颈内静脉位于胸锁乳突肌的锁骨头内缘后方方。于胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角区顶点（约在锁骨上3cm左右）进针，针干与皮肤呈30°角，进针方向与正中线平行，如未穿中，针尖稍向外偏斜5°～10°角，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，常能成功。(3)后路进针：取此进路时，患者头部尽可能转向对侧，从胸锁乳突肌外侧缘的中、下1/3交界处进针。针尖向胸骨上窝方向推进。此路不可过深以免误伤颈总动脉。置管方法同锁骨下静脉。（4）颈外静脉穿刺术：病人去枕仰卧于

7、手术台，头转向对侧，嘱病人稍屏气或轻压锁骨上颈外静脉近心端，可显露颈外静脉。常规消毒铺巾，左手食指于锁骨上轻压显露颈外静脉，拇指固定远心端皮肤，穿刺并回抽有血可送入导引钢丝，插入中心静脉导管15—20cm，导管可进入上腔静脉，固定。【并发症及其防治】㈠．血肿多半是由于误穿颈内动脉所致。穿刺者需熟悉相关解剖关系，针尖不要指向内侧。一旦误刺动脉，应指压10分钟后重新穿刺。㈡．气胸颈内静脉穿刺时，针头方向若过于偏外和过深可损伤胸膜顶及肺组织，应注意避免。若确诊气胸(X线检查)，则按气胸处理。8㈢．血胸穿刺针穿破胸膜，或导引钢丝、导管在胸内段刺破血管可引起血胸。确

8、诊血胸后，即应按血胸处理。㈣．液胸当导管误人胸腔后，盲目输液致液胸