区域性肝血流阻断在解剖性肝切除术中的运用

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1、区域性肝血流阻断在解剖性肝切除术中的运用?20l0?广东医学2010年8月第31卷第l5期GuangdongMedicalJournalAug.2010,Vo1.31,No.15区域性肝血流阻断在解剖性肝切除术中的运用何军明,黎旭光,钟小生,王伟,王松,黄有星,仇成江,刁竞芳,谭志健广东省中医院肝胆胰外科(广州510120)【摘要】目的探讨区域性肝血流阻断在解剖性肝切除术中的运用和意义.方法对142例解剖性肝切除病例,在区域性肝血流阻断下行肝切除术.结果全组患者手术均顺利进行,无术中大出血及空气栓塞.术中无输血,术中平均出血量为250mL(50—850

2、mL),平均断肝时间20min(12～40min).结论区域性肝血流阻断可以减少出血和提高解剖性肝切除的安全性.【关键词】解剖性肝切除术;区域性肝血流阻断;回顾性分析区域性肝血流阻断下行解剖性肝脏切除术相比于传统的问歇性第一肝门阻断法(Pfingle法)明显提高了手术的安全性,减少术中出血.我们自2005年9月至2009年12月在区域性肝血流阻断下行解剖性肝切除术142例,获得良好效果,现报告如下.I资料与方法1.1一般资料142例肝切除术中男82例,女60例;年龄19～86岁.原发性肝细胞癌59例,肝胆管细胞癌12例,肝胆管结石56例,转移性肝癌15

3、例.肝功能ChildA级132例,B级10例.手术种类:右半肝切除8例,巨块型右肝切除或大于两段以上右肝切除57例,V,Ⅷ段切除2O例,中肝叶切除4例,左半肝切除48例,左三叶切除2例,左半肝加尾状叶切除3例.1.2手术方法常规全身麻醉,取右肋缘下切口,采用悬吊拉钩暴露.人腹后,术中探查明确肿瘤的大小,位置和与第二肝门及腔静脉的关系,游离患侧肝周韧带,辨认变异肝动脉.阻断方法:根据肿瘤位置情况控制属支肝静脉主干,保证断肝过程中同时阻断切除肝脏的人肝及出肝血流.第一肝门阻断:根据肝硬化的程度,术前肝功能情况,肝切除的范围,肝门区血管曲张情况以及预判断肝时

4、间长短,行肝十二指肠韧带阻断或左右半肝血流阻断.第二肝门阻断:解剖肝静脉陷窝及肝静脉裂隙,解剖切除肝区域引流肝静脉主干肝外段.右肝静脉阻断:根据肝静脉是否能被分离,绕阻断带阻断,或采用血管夹或心耳钳夹闭阻断.肝中静脉的肝外段共干可行常规解剖,并预置阻断带.一次性阻断时间为l5—20rain,每次间隔时间为5min.采用刮吸解剖法断肝.2结果全组患者手术均顺利进行,无术中大出血及空气栓塞.术中术后无一例输血.术中出血量平均为250mL(50～850mL),明显少于既往传统Pfingle阻断法行肝切除;左半肝切除术中平均出血量150mL(50～300mL)

5、,右半肝切除术中平均出血量为250mL(100～500mL).平均断肝时间20min(12～40min).右肝静脉破裂2例,修补成功;2例肿瘤侵犯右肝静脉左侧壁,切除部分右肝静脉壁后修补成功;无术中大出血病例,无围手术期死亡,无术后肝衰和继发大出血;术后胆漏3例,均经引流后自愈;胸水10例经穿刺引流后消退.平均住院时间l0.5d(8～20d).3讨论解剖性肝切除术是指预先阻断患侧肝脏的人肝血流,按解剖上的肝段,肝叶,半肝或肝三叶的范围切除肝组织.解剖性肝切除术术中的重要步骤是处理第一,二肝门,即根据肿瘤部位及肝切除的范围分离,结扎,切断需切除部分的出入

6、血管及胆管.术中出血一直是肝切除手术需要面对和解决的问题,出血增加病死率和术后并发症.输血,即便是少量的输血,可抑制免疫,增加肿瘤复发概率.肝血流阻断技术的发展,对肝脏手术出血控制带来革命性的改观.实践证明,合理的肝血流阻断技术结合良好的断肝技术,能较好地完成各种复杂的肝切除术.入肝血流的阻断结合肝外主要肝静脉的控制,称为区域性肝血流阻断,又称保留下腔静脉的全肝血流阻断(HVEPC)",在阻断肝蒂的同时阻断出肝的静脉而不阻断下腔静脉,部分应用时可以称之为选择性肝静脉阻断(SHVE).对肝静脉分离解剖的困难,限制了该项技术的运用.第一肝门控制后,切肝过程

7、中出血主要来源于肝静脉血液反流.分析部分发生肝切除术中大出血的原因,60%的病例与肝静脉损伤有关,且一旦损伤,较难控制….究其原因,主要是因为术中出血,术野分辨不清,以及断肝过程中对管道盲目的处理,造成管道误伤.近年来,我们在各种肝脏切除术中常规使用保留下腔静脉的肝血流阻断,结合刮吸解剖断肝技术,较好地控制肝脏手术.采用区域性肝血流阻断技术有以下优点:(1)由于切肝时已控制肝静脉血流,使肝切除区域的门静脉,肝动脉及肝静脉血流全部阻断,能较单独阻断第一肝门血流进一步减少切肝时肝静脉反流的出血,减少术中出血;(2)保证断肝过程中无血术野,清晰显露,精确处理

8、肝内管道;(3)可防止术中肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞.因肝静脉质地菲薄,断肝前控制肝静脉